薪酬改革应“领跑”整体制度建设

新近出台的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，提出了多项完善全科医生薪酬制度的举措：合理核定政府办基层医疗卫生机构绩效工资总量，提升基层医疗卫生机构全科医生工资水平，使其与当地县区级综合医院同等条件临床医师工资水平相衔接；完善绩效工资分配，内部绩效工资分配可设立全科医生津贴；签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，可用于人员薪酬分配。这些政策是对基层医疗卫生服务人员薪酬制度的重大突破，也是对全科医生激励机制的重要改革。

“机械照搬”难以发挥激励作用

基层全科医生与基层其他卫技人员一样，执行事业单位的工资（薪酬）制度。2014年5月出台的《事业单位人事管理条例》提出，事业单位工作人员工资包括基本工资、绩效工资和津贴补贴3部分，工资分配应当结合不同行业特点，体现岗位职责、工作业绩等因素。但是，我国基层医疗卫生机构目前的实际情况是“机械照搬”一般事业单位的工资政策，忽略了医疗卫生行业特点，绩效工资总量受限于事业单位调控水平，核定总额封顶，奖励性绩效占比过低，难以发挥激励作用。

基本工资方面：

包括岗位工资、薪级工资。其中，岗位工资主要体现工作人员所聘岗位的职责和要求，包括专业技术岗位（设13个等级）、管理岗位（设10个等级）和工勤技能岗位（设5个等级），卫技人员的岗位工资与技术职称级别挂钩；薪级工资主要体现工作表现和资历，专业技术人员和管理人员设置65个薪级，工人设置40个薪级。高中中专生、大专生、本科生、硕士研究生、博士研究生转正后分别定为2、5、7、11和14薪级，岗位级别分别为十三级、十三级、十二级、十二级和十级，两部分加起来的基本工资分别为1626元、1701元、1859元、2003元和2257元。这就意味着，中专到博士新入职人员月工资差距仅为631元。基本工资中体现基层医技人员知识、技能、经验以及工作环境、压力、风险和责任等要素严重不足。

绩效工资方面：

主要体现工作人员的实绩和贡献，事业单位在上级主管部门核定的绩效工资总量内，自主决定本单位绩效工资的分配。2016年，我国基层医疗卫生机构人均绩效工资中，上海市最高为9万元，甘肃省最低为1万元～2万元。其中，奖励性绩效工资占绩效工资比例普遍为30%～40%、占工资总额比例在10%左右。可见，绩效工资发挥的激励作用也很不足。

津贴补贴方面：

除国务院和国务院授权的人事部门、财政部外，任何地区、部门和单位不得自行建立特殊岗位津贴补贴项目、扩大实施范围和提高标准。目前，基层医疗卫生机构允许发放的津贴补贴包括医疗卫生津贴、护龄津贴，但这2项津贴补贴标准已多年未调整，没有充分按需要设置并实时完善。

横向差距和内部分配都有待改善

当前，我国基层医疗卫生机构薪酬与公立医院差距较大。2016年，我国城市医院、区级医院、县级医院、社区卫生服务机构和乡镇卫生院工作人员的年平均工资收入分别是13.18万元、10.50万元、8.03万元、8.76万元和6.29万元。区级医院年工资是社区卫生服务机构的1.2倍，县级医院年工资是乡镇卫生院的1.28倍。要达到“基层全科医生工资水平与当地县区级综合医院同等条件临床医师工资水平相衔接”，必须要保障稳定的薪酬筹资来源，使基层有足够的收入用于全科医生工资支出。

基层医疗卫生机构薪酬内部分配公平性还有待改善。对2016年全国10个区县22家基层医疗卫生机构人员工资的深入分析发现，70%区县的基层执业（助理）医生与注册护士的年平均工资比值在1～1.2，60%区县的基层相同职称医生与护士年平均工资比值在1～1.1，可见我国基层医疗卫生机构中医生与护士的工资收入差距不大。而在OECD（经济合作与发展组织）国家中，全科医生工资是护士的1.8倍～3.3倍。

不同经济水平地区薪酬分配公平性也有待改善。我国基层医疗卫生机构人员绩效工资核定，要与当地其他事业单位相衔接。2016年全国卫生财务年报显示，不同经济水平地区绩效工资差距较大，绩效工资核定最高的地区与最低的差距在5倍以上，未能体现医疗服务的公平性。

完善基层薪酬制度筹资来源

新文件出台后，建议以符合行业特点为依据，调整完善基层医疗卫生机构的薪酬制度。

首先，明确基层医疗卫生机构薪酬的筹资来源。

目前，基层医疗卫生机构的薪酬来源包括财政补助和收支结余两部分，建议今后按照“财政补助保基本，收支结余保激励，签约服务费做增量”的原则进行调整。财政保障政府办基层医疗卫生机构的人员基本工资、国家统一的津贴补贴、基础性绩效工资（核定为绩效工资的60%）、社会保障经费、住房公积金、离退休人员经费。扣除成本后的基本公共卫生服务收入、扣除药品耗材和检查化验后的医务性收入，主要用于奖励性绩效工资部分。签约服务费收入作为津贴来源，用于家庭医生团队人员签约服务的报酬。

具体措施为财政落实对基层医疗卫生机构的6项补助政策，并按照与县区级公立医院薪酬水平相衔接的原则，对基层卫生人员经费补助标准进行测算；提高基层医疗服务价格；制定和完善家庭病床、出诊、家庭巡诊、签约服务等价格。

其次，完善基层医疗卫生机构工资制度。

在基层医疗卫生机构工资框架保持以职称要素为主的基础上，岗位工资、薪级工资两部分要充分融合、再设计，充分体现知识、技能、岗位责任等要素。提高基本工资占工资的比重，缩小不同地区因经济发展水平、经济效益不同而引起的工资收入差距。

在绩效工资方面，充分发挥激励作用。建立以科学考核为基础的绩效工资分配制度，借鉴上海和浙江等地的做法，引入以标准化工作量、相对价值评分、量化分级管理等为基础的绩效管理体系。绩效考核应当按照规定的程序和内容进行，建立信息公开、社会多方参与的监管机制，考核结果作为机构绩效工资发放总量和个人绩效工资分配的主要依据。

在津贴补贴方面，完善签约服务费及相关津贴政策。完善符合基层医疗卫生机构特点的津贴补贴政策，对签约服务津贴、全科医生岗位津贴、偏远地区津贴进行科学设置和设计。落实原有的夜班、值班、加班补助政策，补贴标准参照《劳动法》《职工带薪年休假条例》等相关规定。建立津贴补贴的动态调整机制。