儿童脑型肺吸虫病1例诊治分析

吴南海 谢益兵

肺吸虫病由卫氏并殖吸虫、斯氏并殖吸虫等寄生人体引起。并殖吸虫病是一种由食蟹引起的人兽共患的自然疫源性疾病，该病主要分布于山区、林区，因山区、林区的小溪沟内常孳生大量螺蛳和蟹类，后者正是容易被哺乳类动物捕获的对象[1]。但由于吸虫种别、寄生部位、发育情况以及宿主反应性不同，临床表现亦不一致，如临床医师对其认识不足，常可导致误诊。

1 临床资料

1．1 一般资料 患儿，男，4岁，因“头痛伴呕吐1月余”入院。患儿于1个月前无明显诱因下出现头痛，呈持续性，尚可耐受，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后头痛无明显缓解，伴右下肢不自主抽搐，伴右下肢肢体乏力，至当地医院输液治疗（具体不详）后症状有所好转。之后头痛再发，查头颅MRI提示左侧顶叶结节性病变伴脑积水，建议增强扫描+波谱检查（见插页图1）。予对症支持治疗半月后复查头颅MRI示左侧额顶叶感染性病变伴脓肿形成可能，胶质瘤及寄生虫感染待排，对照前MRI病变范围扩大，建议治疗后近期复查（见插页图2）。遂拟“左侧额顶叶占位”收住入院。患儿既往史无殊，否认食生溪蟹。无家族性、遗传性病史。入院体格检查：体温36.7℃，心率96次/分,呼吸 21次/分，血压102/62mmHg,神志清，精神可，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。两肺呼吸音清，未及啰音，心律齐，腹软，未及包块，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音4次/分。四肢肌力5级，肌张力不高。辅助检查：术前腹部B超：腹腔积液；术前胸部正位片：左侧胸腔积液，建议CT检查；术前胸部CT：右肺中叶及左肺下叶感染，左侧胸腔少量积液。

1．2 诊治经过及结果 患儿入院后拟诊“左侧额顶叶占位，胶质瘤？”积极完善相关术前检查，入院第三天在全麻下行左顶部占位切除术，术后予预防感染、降低脑水肿、支持补液等治疗。术后病理示：（左额顶叶）送检碎组织，局部为炎性肉芽组织，见大量嗜酸性粒细胞；血常规示：白细胞计数（WBC）11.02×109/L，嗜酸性粒细胞比率（Eos%）30%，嗜酸性粒细胞计数3.306×109/L；考虑“嗜酸性粒细胞增多症”予查肺吸虫抗体提示阳性，确诊为“脑型肺吸虫病”。予吡喹酮治疗（用法：每次 25mg/kg/次，3次/天，口服 3天，停4天为1个疗程，共8个疗程）后患儿病愈。

2 讨论

肺吸虫病是由并殖吸虫病属的吸虫引起的食源性疾病，在亚洲地区仍是值得关注的影响公共健康的问题[2-4]。当然，随着交流的增强，肺吸虫的传播越来越广泛[5]。在中国主要流行在浙江、东北、四川、陕西、广东等地。并殖吸虫囊蚴经口腔进入终宿主的消化道，幼虫在小肠内脱囊而出，穿越肠壁进入腹腔，在各脏器间游走。肺吸虫可能出现在肺部以外的不同的器官，如脑、腹膜、皮下组织甚至腹膜后组织[6-7]。参照2012年6月4卫生部发布并于2012年10月15日正式实施的《并殖吸虫的诊断》，文中关于其流行病学史进行了定义：食用处于疫区并殖吸虫的生或半生的第二中间宿主如溪蟹、蝲蛄等及其制品，转续宿主如野猪、棘腹蛙等或生饮溪水史。包括胸肺型和肺外型，轻者可无明显临床症状和体征。诊断还包括：（1）外周血中嗜酸性细胞的百分比或绝对值有升高；（2）皮内试验（ID）阳性；（3）血清免疫学试验阳性；（4）影像学检查有异常表现；（5）病理组织学检查有特征性的改变；（6）病原学检查阳性等[8]；（7）吡喹酮诊断性治疗有效。进入颅腔的虫体是由腹腔或胸腔内的虫体从纵膈上移，沿颈动脉周围软组织，经颈动脉管或破裂孔上口入颅中凹侵犯大脑颞、枕叶，并向上向前累及顶叶、额叶。脑内病变主要是由于虫体在脑内移行引起的脑组织直接损害、虫体的代谢产物及虫卵的沉积引起的炎症和异物反应。脑型并殖吸虫病大多伴有肺部及其他部位的病变。临床上，常见少年儿童，男性多于女性。脑型肺吸虫病小儿较成人多见，可能与虫体在小儿体内移行至颈部距离较近及颈动脉周围软组织比较疏松易于穿行有关。典型的脑型肺吸虫病临床表现有头痛、贫血、胸痛、咳嗽和偏瘫等，影像学上除了脑出血与脑水肿之外，还有“隧道征”与“戒子征”[9]。

该病诊疗过程分析：（1）对少见病脑型肺吸虫病的临床表现认识不足，警惕性不高。该病以头痛、呕吐为主，且MRI提示感染性病变伴脓肿形成可能，临床上考虑偏向胶质瘤；（2）该患儿疾病史不典型，无食生溪蟹史，虽有胸腔、腹腔积液，但无典型肺部病灶；（3）忽略了血或脑脊液中嗜酸细胞计数的检查，对血嗜酸性粒细胞的增高未充分重视；（4）缺乏流行病学观念，肺吸虫病是一种少见病，对于无典型表现的肺吸虫病特别是脑型肺吸虫病容易造成误诊。参考国内有关肺吸虫误诊病例分析，肺吸虫病临床表现因其寄生的部位不同而复杂多样，缺乏特异性，造成误诊的主要原因是临床医生对本病的认识不足，过分依赖影像学诊断，没有重视对患者的流行病学史的采集及对疫区生活史做全面的了解，以及没有充分利用相关的辅助检查来提示和帮助诊断，都是产生误诊的原因[10]。因此，要求在诊断疾病中除了注意病史、临床表现，还要注意患者来自地区的流行病特点，完善临床辅助检查。既往文献[11]表明，大部分肺吸虫脑病不需要手术治疗，吡喹酮药物治疗可以取得100%疗效。

参考文献

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［9］Wang H，Shao B.Imaging manifestations and diagnosis of a case of adult cerebral paragonimiasis with the initial symptom of hemorrhagic stroke［J］．Int J Clin Exp Med，2015，8（6）：9368-9373．

［10］李彦，孙黎，陈闯.肺吸虫病199例误诊分析［J］.寄生虫病与感染性疾病，2010，8（1）：46-48.

［11］ Hara K，Yamasaki M，Okuda B，et al.A case of cerebral paragonimiasis with intracerebral hemorrhage as initial finding［J］.Rinsho shinkeigaku=Clinical neurology，1985，25（7）：808-811.