家庭医生 签约更要履约

文／彭苏妍 殷 涛

分级诊疗+健康管理

在推进家庭医生签约服务过程中，一些学者认为，英国家庭医生模式是我们改革的方向。其实，包括英国在内的诸多发达国家，其分级诊疗制度是以“注册制”为基础的，即居民在家庭医生处填写注册表格，注册成功才可享受相关费用报销政策。这种制度更多的是通过注册来建立居民、家庭医生和医保之间的联系，而非从应对健康问题的角度出发建立医患之间共同对抗疾病的互动模式。

从全球范围来看，医疗卫生改革大致可以分为两条主线：一条是建立分级诊疗制度，旨在实现有序诊疗和卫生资源优化配置，以满足居民合理的卫生服务需求，并将卫生总费用控制在政府、社会和个人可支付范围之内；另一条是以实现更好的健康或疾病管理效果为目的，着重建立怎样让没病的人不得病或少得病、得病的人能将病情控制好并减少并发症的相关制度或机制。这两条主线的建立都离不开家庭医生的主动性、连续性服务。

我国的家庭医生签约服务将两条主线有机融合，同时推进，旨在契约理论的框架下，建立医患双方互动、互信和互利关系。

不只盯着签约率

由于我国的家庭医生签约服务制度建设尚处于发展的初级阶段，各地均有不同程度的困难。下一步，持续深入推进签约服务的关键在于解决3个主要矛盾。

首先是激励机制与任务目标之间的矛盾。目前，国内大部分地区尚未建立起完善的签约服务筹资机制、分配机制，基层医务工作者因签约服务所增加的工作量和工作压力尚未得到有效的经济补偿。但是，任务考核目标“层层加码”的现象尚存，导致基层医务人员内在动力不足，工作积极性受影响；有些地区仅选择国家基本公共卫生服务项目作为签约内容，无法体现“签与不签”的区别，致使居民获得感受到影响，甚至一些居民尚不熟识自己的签约医生，认为自己“被签约”。

其次是服务能力与居民愿望之间的矛盾。目前，社会对家庭医生的理解还存在一些误解，比如有些居民把家庭医生简单理解为上门医生或私人医生，甚至有的居民认为家庭医生应该“随叫随到”。上门服务需要综合评估，必要的、安全的、力所能及的上门服务才能更好地体现家庭医生的服务价值。

此外是资源配置与居民服务需求之间的矛盾。随着签约服务的深入推进，家庭医生团队人力资源配置不足的问题日益凸显。从全国层面上看，我国全科医生至今仍面临人员缺口严重的尴尬现实。截至2016年年底，我国培训合格的全科医生仅有20.9万人，每万人口拥有全科医生1.5人，这与发达国家每万人口拥有全科医生8人～10人的数量还有较大差距。同时，全科医生的配置具有区域不平衡性，一些吸引力不足，尤其是经济欠发达地区的基层医疗卫生机构，全科医生人才短缺严重。

事实上，建立了合理的签约服务制度、有效的激励措施、科学的人力资源配置机制，签约服务数量质量和人员服务能力的提升将是水到渠成的过程。因此，应着重推动各地建立签约服务筹资渠道，合理确定签约服务费支付标准；科学合理制定签约服务任务目标，在保证服务质量的前提下，巩固签约数量；借助大医院资源，尤其是专家号源、床位预留和相关智力支持，弥补家庭医生团队自身服务能力短板。

政策链接

★2016年6月，国务院医改办、国家卫生计生委等部门联合印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》 。《意见》提出，加快推进家庭医生签约服务，现提出如下主要目标： 2016年，在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。

★2017年5月，国家卫生计生委、国务院医改办发布《关于做实做好2017年家庭医生签约服务工作的通知》提出，合理确定工作目标任务：2017年，以省（区、市）为单位要在85%以上的地市开展家庭医生签约服务工作，签约服务人群覆盖率达到30%以上，老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。力争实现全部建档立卡的农村贫困人口和计划生育特殊家庭的家庭医生签约服务全覆盖。各地要实事求是、科学合理地确定本地区签约服务年度任务目标，不得盲目追求签约率，不得采取搞运动的方法，不得搞强迫命令。要确保签约服务的质量和效果，注重居民的获得感。

★2018年4月，国家卫生健康委员会印发 《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》提出，合理确定签约服务工作目标：各地要结合服务能力及资源配置情况，实事求是、科学合理确定签约服务的工作目标。在稳定签约数量、巩固覆盖面的基础上，把工作重点向提质增效转变，做到签约一人、履约一人、做实一人，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。不要盲目追求签约率，不要层层加码，同时要采取措施避免签约服务数量下滑。