自制夹棍挤压结合经皮克氏针撬拨复位治疗跟骨舌型骨折

李 佳

作者单位：杭州市富阳区中医院骨伤科（杭州 311400）

跟骨骨折是足部最常见的骨折之一，约占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，多发于青壮年人群[1]，常为高空坠落产生垂直压缩暴力或剪切暴力所致。承重及距下关节活动是跟骨主要的生理功能。跟骨骨折发生后，如治疗方法选择不当，极易出现足跟改变、创伤性关节炎、疼痛、踝关节不稳、神经炎等后遗症，影响患者工作和生活。针对不同类型的跟骨骨折形态，选择相适应的治疗方案显得极为重要。经医院伦理委员会批准，对我院2009年—2016年收治的21例跟骨舌型骨折患者，采用自制夹棍利用杠杆原理挤压整复，C臂机透视撬拨复位，多枚克氏针跨关节固定方法治疗，疗效满意。报道如下。

1 临床资料

本组21例跟骨骨折，男性15例，女性6例，年龄 23～65 岁，平均（35.4±12.5）岁，均为闭合性骨折，合并腰椎骨折3例；左足10例，右足11例。受伤原因均为高处坠落伤，按Essex-lopresti分型[2]属舌型骨折。

2 方法

入院后排除手术禁忌症并签署手术知情书。术前妥善固定，鼓励前足适当运动，弹力加压包扎，以利于消肿，手术时机选在入院1周左右。手术时患者取侧卧位，采用硬膜外持续麻醉，跟骨体内外侧皮肤用棉垫保护，用自制夹棍对跟骨内外侧进行持续挤压，内外挤压用力的同时，将夹棍向下方移位挤压，以初步恢复跟骨高度。直至电透下跟骨体外侧膨隆处复位，跟骨横径恢复较正常，用一枚3.5mm克氏针于跟骨后结节处取点进入，针尖方向沿纵轴向前、向下、略偏外，直至移位下陷的后关节面，但不超过关节面，助手固定踝部于中立位，术者手握克氏针尾部平行用力整体拨动骨折块，使移位的关节面骨折块复位，恢复跟骨后关节面平整及正常Bohler角，沿复位克氏针方向再次钻入一枚2.5mm克氏针，跨关节固定骨折块，从足底经皮向距骨体方向钻入一枚克氏针，跨关节加强固定。用双手大鱼际用力挤压跟骨内外侧，C臂机透视提示跟骨长度、高度、横径宽度恢复满意，折弯多余克氏针，敷料包扎，结束手术。

术后口服抗生素1周，服用中药桃红四物汤3周，一般于术后6～8周门诊摄片复查拔除克氏针，术后12周开始逐步部分负重行走。

2 治疗结果

本组21例患者均得到随访，术后无针孔感染、皮肤坏死、皮下血肿等软组织并发症，无骨折复位丢失、足跟塌陷。随访时间12～24个月，6个月后21例跟骨骨折都骨性愈合，11个月能正常穿鞋，21例患者都返回原工作岗位工作。术后功能评价按照Maryland足部评分标准[3]：优15例，良4例，一般2例，优良率为90%。

3 讨论

跟骨骨折治疗的目的是恢复后关节平整，恢复正常Bohler角及Gissane角，恢复跟骨正常高度和横径宽度，最终使后足的正常生物力学特点和功能得以恢复，其中以恢复跟骨宽度及Bohler角最为关键[4]。对移位型跟骨关节内骨折采用切开复位钢板固定方法治疗其优点是直视下骨折能解剖复位，提供可靠固定，但术中软组织剥离过多，损伤大，对术者操作水平要求较高[5]。术后切口皮瓣坏死、感染后关节面骨块缺血坏死等并发症也一直困扰着临床医生。通过采用微创手术方法治疗跟骨骨折，减少术后软组织并发症，重新得到临床医生的重视。

自制夹棍利用杠杆原理，操作方便简单，其产生的挤压力量比术者双手鱼际力量更为强大，有利于跟骨横径恢复正常，避免后期跟腓撞击综合征产生。C臂机透视下克氏针撬拨恢复距下关节面平整，恢复跟骨正常高度，2枚或多枚克氏针跨关节固定避免术后复位丢失。对于复位后出现的跟骨体三角区骨缺损，笔者认为跟骨绝大部分为松质骨，血运好，愈合能力强，可不必植骨。微创手术把软组织的损伤降到最低，有利于术后患者康复。笔者的经验是微创经皮克氏针撬拨手术较适用于骨折移位但未粉碎的具有大块舌型骨折块闭合性跟骨骨折，特别适用于Essex-Lopresti分型的b、c两型，对粉碎性骨折尤其Sanders分型Ⅲ型骨折谨慎采用，SandersIV型骨折及开放性跟骨骨折禁用。