柴胡加龙骨牡蛎汤验案三则

刘小菊 应鸿莺

作者单位：浙江省丽水市中医院肾病科（丽水 323000）

柴胡加龙骨牡蛎汤出自张仲景《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”由小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成，现常用于精神类疾病。笔者用该方治疗痤疮、尿道综合征、肠道易激综合征等伴随精神症状者，疗效好。今举验案三则，以供同道参考。

1 痤疮

患者，张某某，男，32岁。2017年5月初诊。主诉：反复面部痤疮1年余。患者1年前出现面部痤疮，以左侧脸颊、鼻部、下颌部尤甚，易烦躁、疲劳，夜寐欠佳，有时彻夜不眠，饭后感胸胁胀满，便结，每日一行，手足不温，胃纳欠佳。患者自诉一年来工作压力大，性格好强，不善与家人朋友沟通，痤疮反反复复出现，甚是烦恼，曾多次服用清热解毒中药均未见效。刻下查胸部胁下硬满，舌边红，苔白腻，脉沉弦。证属为少阳郁热，气火扰心。治宜和解少阳，泻火宁心。方选柴胡加龙骨牡蛎汤加减。拟方：柴胡15g，党参、黄芩各 10g，黄连 3g，桂枝 5g，龙骨、牡蛎（先煎）各 30g，磁石（先煎）10g，白芍 15g，薏苡仁 30g，郁金、竹茹各10g，制大黄3g。7剂。1天1剂，水煎400mL，分两次服。二诊：痤疮较前明显好转，偶见新疹发出，睡眠有所改善，较前次就诊，患者话语明显增多，仍易腹胀，加厚朴6g，枳实10g以加强理气消胀之力，7剂，嘱其调整饮食，放松情绪，增加户外活动。三诊：患者自诉服药后感觉轻松，面部痤疮基本消褪，未见新疹发出，夜眠可，腹胀不明显，原方去枳实，柴胡减为10g，继续服10剂，嘱其若无反弹可停药观察，但需保持心情舒畅，勿动肝气，可防覆辙。

按：论痤疮一症，众多医家多责之肺胃有热，常以《医宗金鉴》中清肺枇杷饮作为首选。此患者痤疮仅是其外在表现，情志内伤才是根本，情志导致的疾病，首责于肝胆，肝为刚脏，喜条达而恶抑郁，且肝主谋略，胆主决断，故少阳之气最易受到郁滞，而且郁久必从火化，耗血劫阴，故见烦躁、失眠、痤疮等郁火内炽之症。叶天士云：“肝为起病之源，脾胃为其传病之所。”少阳不和，肝失疏泄，肝气犯胃，致脾胃升降失常，清阳不升，浊阴不降，气机逆乱而现腹胀、便结、纳差等；肝郁化热，气火扰心，故见痤疮频发、烦躁、不寐。故选柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，方中柴胡和解少阳，疏肝解郁，黄芩清胆泄热，党参补气健脾，桂枝通阳化气，郁金助柴胡疏肝解郁，龙骨、牡蛎、磁石重镇安神，除烦止惊，黄连、白芍、制大黄，泻肝胆郁火，竹茹清泻肝胆、降逆和胃，薏苡仁清热除湿，诸药合用，方证相合，药后诸症大为改观。

2 尿道综合征

患者，王某某，女，48岁。2016年9月就诊。主诉：反复尿频、尿急半年余。患者半年前生气后出现尿频、尿急，无尿痛，一天小便多达15次，情绪激动时症状加重，伴腰酸、手足心热，易怒，睡眠差，胃纳一般，多次尿液及B超检查均未见异常。患者近6个月来月经不调，色暗夹血块，月经前更易情绪波动，经前及经期小便频多，经后缓解。诊间见其烦躁焦虑明显，期间小便1次，舌质偏暗红，苔白腻，脉弦细。诊断为尿道综合征。辨证为少阳不和，肝郁气滞，气火扰心，水火失济，三焦不利。治宜和解少阳，宣畅三焦，交通心肾。方用柴胡加龙骨牡蛎汤合交泰丸加减。拟方：柴胡 10g，姜半夏 9g，党参、茯苓各 10g，龙骨、牡蛎各 30g（先煎），琥珀 3g（粉吞），女贞子、旱莲草、黄连各 10g，肉桂 3g，乌药、益智仁各 10g，白芍15g。7剂，1天1剂，水煎400mL分两次服。二诊：患者自诉排尿次数较前稍微减少，尿急显著改善，上方加夜交藤30g，再进15剂。并嘱其放松情绪。三诊：患者极度配合，服药期间外出旅游散心，尿频、尿急明显减少，稍感疲劳、腰酸，原方去黄连、琥珀，加黄芪、杜仲各15g，继服15剂而愈。

按：尿道综合征是指患有尿频、尿急及（或）尿痛、排尿困难等下尿路刺激症状，而无膀胱尿路器质性病变及明显菌尿（尿常规、尿细菌培养、尿沉渣检查均未见异常）的一组非特异性症候群，又称无菌性尿频-排尿不适综合征[1]。本案患者正值更年期，处于多忧愁思虑阶段，情志不遂致肝郁不舒，疏泄无权，进而影响三焦水液气化功能，《类经·藏象类》云：“上焦不治，则水犯高源；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。三焦气治，则脉络通而水道利。”盖妇人七七前后，冲任渐虚，精亏血少，肾阴不足，水火失济，心肝火旺，阳不入阴，致使诸症丛生。以柴胡加龙骨牡蛎汤加减和解清热，重镇安神，其中以琥珀代替铅丹；旱莲草配女贞子即二至丸滋养肝肾之阴；黄连配肉桂即“交泰丸”交通心肾；乌药、益智仁取“缩泉丸”之意补肾缩尿，本案病机明析，药证法合，加之患者积极配合，故取效甚捷。

3 肠易激综合征

患者，吴某某，女性，36岁，离异。2016年8月初诊。主诉：反复腹痛、腹泻4个月余。患者4个月前离异后出现腹痛，以胁腹两侧为主，痛即欲泻，大便时溏时结，自此每逢紧张、焦虑、恼怒后便会出现腹痛、腹泻，腹泻后腹痛可缓解，平素矢气频频，夜寐欠安，胃纳可，已行胃肠镜等检查均未见明显异常。刻下见郁郁寡欢，舌边红苔薄白，脉弦。辨证为肝强脾弱，肝胃不和。治法：抑肝扶脾，转枢止痛。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。拟方：柴胡 10g，党参 15g，黄芩 10g，生姜 6g，龙骨、牡蛎各 15g（先煎），白芍 10g，桂枝 8g，炒白术、乌贼骨、诃子、马齿苋、炒枣仁各10g，制远志5g，合欢皮 10g，姜半夏 6g，郁金 5g。7 剂。1 天 1 剂，水煎400mL分2次服。二诊：药进7剂，症状缓解，故停药3～4d，停药后又因心情反常出现症状反复，故再次前来就诊，前方加莲子肉10g，米仁30g，10剂。三诊：药后症情缓解，以逍遥丸善后治疗。

按：肠易激综合征常以腹痛、腹泻、排便性状改变为其主要临床特点，且经查无器质性病变的一种综合征[2]。属于中医“泄泻”范畴。古人虽有“无湿不成泄”之谓，但临床上肝郁脾虚所引起泄泻极其常见，本案患者便为典型一例。由于情志不畅，肝木不能条达而致肝气郁结，《伤寒论》言：“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下”。肝胆相连皆属木，脾胃相连皆属土，木本克土，木为高，土为下，因此邪在高位肝胆，必然会影响到其下位的脾胃。由此可见，肝强必犯脾土，脾土受遏则脾气不升，脾气不升则胃气不降，中焦气机不畅，转枢不利，故上述诸症接连而出。今以柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳枢机，祛邪扶正，镇惊安神；白芍、郁金养血柔肝，疏达肝气；白术健脾化湿；马齿苋清热解毒、理气导滞，乌贼骨配诃子缓其泻；合欢皮、制远志宣通开郁；炒枣仁安五脏，养心神，纵观全方，辨病与辨证相结合，诸药合力，以达标本兼治之目的。

痤疮、尿道综合征、肠易激综合征虽为不同系统的疾病，3例患者均有少阳不和，气火交郁，扰乱心神的病机，故用柴胡加龙骨牡蛎汤加减“异病同治”，获得较显著的疗效。