1例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的病例分析

杨增光 胡佳惠

（新疆省哈密市红星医院药剂科，新疆 哈密 839000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常见的呼吸系统疾病，严重危害患者身心健康，虽然至今仍未有能够有效改变慢性阻塞性肺疾病所致的肺功能进行性减退的药物[1]。但是，适宜的药物治疗能够预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量，正确选择和使用药物，对慢阻肺治疗具有重要意义。

1 病例摘要

患者男性，42岁，身高172 cm，体质量65 kg，职业：农工。以活动后气短6余年，反复咳嗽5年，加重伴咳痰1周为主诉入院。5年前因气短加重伴干咳入院治疗后好转。1周前受凉后咳嗽、气短加重，伴咳痰，痰为黄脓痰，量多，每日10余口，自行口服阿莫西林胶囊2 d后换口服头孢呋辛胶囊3 d，复方磺胺甲恶唑片5 d，效果不佳，来我院就诊。饮食、睡眠正常，二便正常。既往有脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、高血压病6余年，否认药物及食物过敏史。查体：T 36.5 ℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 160/80 mm Hg，桶状胸，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率齐。肺CT：两肺肺气肿，右肺上叶背段、左肺上叶舌段局限性炎症、两肺散在支气管扩张并感染。呼吸功能测定提示：肺混合性通气功能障碍 FEV1/FVC 55%，FEV1＜50%预计值。入院诊断：慢性阻塞性肺病伴急性加重、支气管扩张、慢性肺源性心脏病、Ⅱ型呼吸衰竭。

2 治疗方案

首日给予哌拉西林钠他唑巴坦（4.5 g q8h ivgtt）抗感染，盐酸氨溴索粉针（30 mg q12h ivgtt）祛痰对症治疗，噻托溴铵粉吸入剂（18 μg qd吸入）、布地奈德福莫特罗吸入剂（2吸bid 吸入）扩张支气管，平喘治疗，改善肺功能和呼吸困难症状，第5天患者咳嗽、咳痰症状基本消失，痰培养+药敏：正常菌群；一般细菌涂片：未找到抗酸杆菌及真菌；（1，3）-β-D-葡聚糖＞1000 pg/m L，继续之前治疗方案。第6天晚，患者出现发热，最高体温38.6 ℃，停用哌拉西林他唑巴坦，换用头孢哌酮/舒巴坦粉针（3 g qd ivgtt），加用痰热清注射液（20 m L qd ivgtt）对症治疗，第天患者咳嗽、咳痰症状无，48 h以上无发热，血培养：无细菌生长；痰培养：正常菌群；复查（1，3）-β-D-葡聚糖＜10 pg/m L，病情好转平稳出院，出院后继续给予头孢克肟胶囊（0.2 g po bid）序贯抗感染治疗，报出院。主要检查见表1。

表1 血象、肝功能监测情况

3 药师监护要点

患者男性，42岁，有慢性疾病史，病情反复发作，近1周加重。患者长期应用抗菌药和糖皮质激素，易继发深部真菌感染，建议医师在治疗中应密切观察患者真菌感染的临床征象；告知患者雾化吸入的方法，因为雾化液中含激素以防口咽部念珠菌感染，雾化后及时漱口，增加患者依从性。嘱患者出院后注意预防感冒，可注射流感疫苗。COPD稳定期时，可长期家庭氧疗，对于中度以上COPD患者，康复治疗（包括缩唇呼吸、呼吸肌锻炼和腹式呼吸运动）有利于提高患者生命质量，减缓疾病进展[2-3]。

4 讨 论

4.1 抗感染药物分析：该例患者为Ⅲ级重度，可能的致病菌有肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科细菌，曾服用阿莫西林、头孢呋辛、磺胺甲恶唑，治疗无效，除服药疗程、剂量问题，还可能有感染铜绿假单胞菌，上述抗生素抗菌谱未能覆盖，致治疗无效。据慢阻肺诊治指南可选三代头孢、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南等。患者发热前后WBC、PC T值均明显升高，提示有院内感染可能，院内感染常见致病菌有金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌等，现用的哌拉西林/他唑巴坦，抗菌谱均能覆盖上述致病菌，且在治疗第6天后，咳嗽、咳痰症状减轻，气短缓解，说明治疗有效，第6天晚出现发热症状，加用痰热清对症治疗即可，频繁换用抗生素会诱发细菌产生耐药性，不建议换用抗生素。出院后口服头孢克肟胶囊序贯治疗。

3.2 （1，3）-β-D-葡聚糖（G试验）阳性结果分析：G试验是侵袭性真菌感染（IFI）早期诊断指标，有研究认为金黄色葡萄球菌可释放β-葡聚糖及其类似物导致G试验假阳性；某些物质中含有葡聚糖，如免疫球蛋白，多糖类抗癌药、抗菌药物（厄他培能、哌拉西林他唑巴坦、头孢噻肟、吡肟、磺胺、阿莫西林）、红细胞和血小板过滤器均可致假阳性。本例患者为COPD急性加重期，可有金黄色葡萄球菌感染可能，入院前后使用阿莫西林、哌拉西林他唑巴坦，均可致G试验假阳性可能，停药后，G水平下降至正常，患者临床表现及实验室检查、真菌培养结果阴性，考虑为G试验假阳性可能，未给予抗真菌治疗[4-5]。鉴别G假阳性，可联合真菌培养方法及GM试验，避免过度治疗，给患者带来经济负担。

[1]慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2014,6(2):67-80.

[2]王守涛,赵宇媚.一例慢性阻塞性肺疾病患者的药历及用药讨论[J].实用药物与临床,2010,13(5):364-367.

[3]Pickering JW,Sant HW,Bowles CA,et al.Evaluntion of a(1,3)-beta-D-glucan assay for diagnosis of invasive fungal infections[J].J Clin Microbiol,2005,43(12):5957-5962.

[4]黄隽敏,徐爱晖,李永怀,等.COPD急性加重期病原菌感染及耐药性分析[J].山东医药,2007,47(31):43.

[5]高颖,刘光斌.临床药师对1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的药学监护[J].中国医院用药评价与分析,2014,14(3):269-270.