吉西他滨动脉灌注联合替吉奥口服治疗局部晚期胰腺癌40例

卜庆海* 徐士斌 蒋丛飞 张晶晶 尹国文

（响水县人民医院，江苏 响水 224600）

胰腺癌是“癌中之王”，确诊时大约80%的患者无法通过手术切除治疗[1]，即便能够手术切除，术后也极易复发。在内科住院患者中，术后局部复发、局部晚期、肝转移占有相当比例，突出的问题是局部肿块侵犯、压迫引起的疼痛、黄疸、厌食等，严重影响患者生活质量。近3年来，我们利用吉西他滨动脉灌注联合替吉奥口服，尝试加强对晚期胰腺癌局部控制治疗，取得部分疗效，现汇报如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择：收集2011年2月至2014年8月我中心和江苏省肿瘤医院介入科局部晚期胰腺癌患者，男性29例，女性11例，年龄40～75岁，平均年龄57.5岁。其中局部晚期无法手术28例，术后局部复发12例（胰头癌14例，胰体、尾癌26例），伴疼痛32例，所有患者均有病理或院内多学科联合会诊明确诊断，均有CT或MR检查的可测量病灶，ECOG评分≤2分，治疗前血常规，肝、肾功能，血凝、心电图正常，常规签署化疗及介入治疗同意书。

1.2 治疗方法：介入治疗前30 m in给予阿扎司琼氯化钠10 mg+地塞米松10 mg静注预防消化道反应，在DSA下行右或左股动脉seldinger技术穿刺，以4F～5F RH 肝管插管至腹腔动脉造影，根据术前CT或MR影像及造影情况。 生理盐水100 m L+吉西他滨800 mg/m2，半量在腹腔动脉开口处注入，剩余半量，如果病灶位于胰头，则将导管超选择至胰、十二指肠动脉注入，如果病灶位于胰体或胰尾，则将导管超选择至脾动脉（胰体尾部由脾动脉分支供血）注入。药物输注＞30 min，介入治疗当日开始口服替吉奥80 mg/d bid d1～14，上述方案均3周重复，2个周期后作治疗后再评价。

1.3 疗效评价：客观疗效参照实体瘤疗效评价标准RECIST分为完全缓解（CR），部分缓解（PR），稳定（SD）和疾病进展（PD），以CR+PR+SD计算临床获益率（DCR），治疗2周期后CT检查测量病灶大小，评估近期疗效。统计生活质量（QOL）以ECOG表达，疼痛临床评估按照口头叙述法（VRS）/数字评估法（NRS）评价，分为显效、中效、微效、无效。不良反应按WHO抗癌药物毒性反应评价标准进行评价，分为0～4级。肿瘤进展时间（TTP）定义为治疗开始至肿瘤进展时间。总生存时间（OS）定义为治疗开始至患者死亡或失联时间。

1.4 统计学分析：采用SPSS10.0统计软件包处理，计数资料比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 近期疗效：40例患者共完成124个周期治疗，平均每例患者接受3.1个周期，或CR 1例，PR 13例，SD 18例，PD 7例，RR率为35.9%，1例患者治疗1个周期后失联，未能作近期疗效评价。

2.2 远期疗效：采用门诊和电话方式对患者进行随访，TTP为6.2个月（4.5～7.9个月），OS为11.5个月（9.2～13.8个月）。

2.3 生活质量：根据VRS/NRS疼痛治疗效果评价，疼痛改善（显效+中效）达16例，疼痛治疗有效率50%，ECOG评分治疗后有18例改善（46.2%），治疗前后患者ECOG评分及疼痛改善有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 不良反应：40例患者均可评价不良反应，主要以消化道反应及血液学毒性为主，多为1～2级，见表1。

表1 患者不良反应情况

3 讨 论

晚期胰腺癌预后极差，中位生存期6～9个月[2-3]，即便选择治疗，其OS延长也不超过1年[2]，临床上晚期胰腺癌患者突出问题是疼痛、黄疸、消瘦，这是影响患者生活质量的主要原因，这些临床症状产生都源于局部肿瘤侵犯压迫所致。目前针对上述症状治疗的主要手段就是放、化疗，然而治疗后局部症状控制并不满意。同时，晚期胰腺癌患者大多体能状况较差，对全身化疗的耐受力也差。通过临床实践，局部高效、全身低毒的动脉药物灌注效果令人鼓舞。

众所周知，长期以来，吉西他滨一直是胰腺癌化疗的最主要药物，近年来，氟尿嘧啶制剂替吉奥单药口服研究证明亦为晚期胰腺癌的有效药物[4]。基于Ⅲ期随机对照临床研究GEST试验结果，2014年中国胰腺癌诊治专家共识[5]将GS方案（吉西他滨+替吉奥）[4-6]作为A类推荐（Grade A）使用于晚期胰腺癌，该结果显示，S-1单药组的OS均非劣效于吉西他滨单药组，两组的1年OS率分别为38.7%和35.4%，证实S-1单药用于局部晚期或转移性胰腺癌患者的OS不劣于GEM单药，可以成为晚期胰腺癌一线治疗的新选择，另外，S-1联合吉西他滨组的PFS较吉西他滨组显著延长，且S-1联合吉西他滨组的毒性更低[5]，该研究是在日本，中国台湾等亚太地区进行，所以对于亚裔人种，实用性更好。2013欧洲肿瘤年会（ECOO&ESMO）中H.Ishii等报道的一项荟萃分析显示，S-1联合吉西他滨对比吉西他滨单药显著延长mOS，耐受性良好。

经动脉灌注化疗（transarterial infusion，TAI）是经导管于肿瘤供血动脉内注入化疗药物。由于首过效应在动脉给药途径中有明显特点，因此TAI具有局部肿瘤局部药物浓度高，而外周血药物浓度低的特点，从而使疗效提高，全身不良反应少[7]。实验证明，区域性动脉灌注化疗时，靶器官内化疗药物的浓度是经外周静脉全身化疗时的10～16倍[8]。胰腺癌的介入治疗可显著降低肝转移发生，控制肿瘤局部进展和微转移，降低血清肿瘤标志物，缓解患者疼痛，改善其生活质量，延长生存期，具有良好的耐受性，是局部晚期胰腺癌治疗重大突破[9]。近年来，肿瘤治疗在强调规范化的同时，越来越强调个体化治疗，许多经验证实吉西他滨动脉灌注治疗胰腺癌的可行性，李槐等[10]对胰腺癌介入治疗研究显示，经动脉灌注治疗可使患者获得43.0%获益率，中位生存时间8.4个月，1年累计生存率30.7%。蔡福合[11]研究显示：胰腺癌血管介入治疗显示有效率23.0%，疾病控制率84.6%。

与其他恶性肿瘤一样，胰腺癌发病机制仍然有许多不明之处，临床上还有部分患者采用动脉给药效果并不理想，特别是胰腺癌是乏血供肿瘤，这在一定程度上限制了胰腺癌动脉灌注治疗效果，对于何为亚组获益人群，这方面还有许多工作要做。

综上所述，我们通过规范化药物和个体化的治疗方法，初步分析吉西他滨动脉灌注联合替吉奥口服，以其良好的耐受性和局部的高有效率取得了比较满意的临床效果，特别是在改善PFS方面较传统静脉化疗更具优势，值得临床进一步观察。

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