昆明市某医院新型农村合作医疗即时结算问题研究

邵爱婷+包晗+俞群俊+何梅

摘要：本文研究昆明市某医院新型农村合作医疗即时结算的运行状况，通过对部分参合农民和相关工作人员的调查，探讨该医院新农合即时结算的日常工作中存在的问题，并提出改进建议，促进这一举措更好地造福于民。

Abstract： The running status of new rural cooperative medical immediate settlement in a hospital of Kunming city is studied in this paper， and through an investigation of the peasants and the related staff， it discusses problems existing in the daily work of the hospital's medical immediate settlement， and puts forward suggestions to promote the initiative to better benefit the people.

關键词：新型农村合作医疗；即时结算；问题；对策

Key words： new rural cooperative medical system；immediate settlement；problems；countermeasures

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2018）01-0037-02

0 引言

为了提高农民参加新型农村合作医疗保险的积极性，国务院在2004年推行了即时结算制度，并发布了《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》。根据通知，国务院要求各地研究报销手续简便的方式，规定参合患者在定点医疗机构看病之后，先由定点医疗机构先行垫付可以报销的医疗费用，定点医疗机构然后再定期和参合农民所在地的新农合经办机构对账报销。新农合经办机构要及时审核并支付定点医疗机构的垫付资金，保证定点医疗机构的正常运转。

云南省在2010年启动了省级新农合定点医疗机构的即时结算试点工作，参合患者在经所在地合管办转诊审批后在规定的省级定点医疗机构住院就可以办理即时结算，并享受统一的补偿政策。

1 昆明市某医院新农合即时结算调查概况

1.1 昆明市某医院简介

昆明市某医院于1914年建成，至今已有一百多年历史，是云南省有名的综合性三甲医院，是卫生部评审通过的全国“百佳医院”、昆明地区的“十佳医院”。每年前来就医的患者达数十万人，其中40%为农村居民。

截至2016年，云南省的新农合参合率就已经超过95%，基本已覆盖全省的农村居民，参合人数超过3200万。而在近年来，昆明市某医院新农合即时结算制度发展较快，新农合补偿人数和补偿金额均有较大增长。自启动试点工作以来，该医院一直对参合农民住院费用实行当场报销，然后医院相关部室定期同昆明市辖内各县区新农合经办管理部门核报。即凡在该医院就医的参合农民，达到基本门槛费的即实行“先诊治后结算”、出院实行“即时结算”制度。

1.2 昆明市某医院新农合即时结算调查结果

2017年1-3月，笔者分别对昆明市某医院就诊的参合农民、财务人员进行问卷调查，其中对参合农民的调查问卷有100份，收回100份；对昆明市某医院工作人员调查问卷10份，收回10份。

1.2.1 参合情况

在昆明市某医院就医的农民中，参加新农合比例较高，100人当中，78人表示参加了新农合，19人对是否参与新农合并不清楚，明确没有参与的农民仅仅只有3人。询问得知，没有参合的农民群众主要是心存侥幸，认为自身相对健康，生病几率较低。即使偶尔生病，也能凭借自身抵抗力抵抗，不用去医院诊治。

1.2.2 就医农民使用新农合的报销情况

在调查的100份问卷中，有32份问卷显示没有使用新农合的即时结算来进行报销，比重比较高。通过调查得知，原因大致有三：一是部分患者医疗费用未达到新农合报销门槛费1200元；二是一些参合患者对于报销的程序不大清楚，不知如何报销；三是部分患者不知道可以用新农合来对本次医疗费用进行报销。

此外，在已用新农合报销的患者中，部分参合农民觉得即时结算报销不方便，主要是需要提供的资料较多，流程比较复杂，对于昆明市某医院的新农合即时结算工作满意度不高，具体数据如表3所示。

1.2.3 对于该医院相关工作人员的调查情况

昆明市某医院的有关工作人员表示新农合即时结算给农民带来了较大实惠，让参合农民报账更加方便。对于参合患者报销比例，该医院的工作人员认为报销的患者不是很多。对此，有的工作人员认为可能是因为医院在新农合政策宣传的工作还不是很到位。而在新农合即时回款方面，大部分工作人员认为回款较慢、不及时。详见表4。

2 昆明市某医院新农合即时结算存在的问题

2.1 对新农合即时结算的宣传有所欠缺，医院对此的认识也有待提高

即时结算方便参合农民报账是确定的，但是在对即时结算的宣传方面显得力度不足。通过调查，大约19%的农民不了解新农合，44%的农民所在的村委会在收缴新农合参合经费时未能宣传即时结算政策。而在医院方面，新农合相关政策的宣传也显不足，导致参合农民对新农合及其即时结算认识不足。同时，医院在即时结算方面的工作积极性似乎不高，人员配备不足，办公设备短缺，不能给参合农民即时结算提供相应服务，导致参合农民对医院满意度较低。目前在昆明市某医院，只有3处标示栏上有针对新农合制度的宣传，并且不够醒目，只有较少的患者关注。基于种种原因，在昆明市某医院就医的参合患者即时结算率较低——2016年该医院的新农合即时结算率仅为50%。endprint

2.2 各地新农合政策差异导致医院即时结算管理困难

新农合是全省117个县区统筹，每个县政策不一，标准性、延续性较差，管理机构不明确，没有统一的省级新农合结算平台，结算都由昆明市某医院和各地卫生局手工报账的方式来进行即时结算。此外，在报销比例方面，各县区标准不一，区间从35-65%，差距较大。因此在即时结算时，昆明市某医院要应对昆明辖内12个县市区的不同结算标准，医院管理难度较大。

2.3 新农合结算补偿款回款不能及时到位

由于各县区新农合经办机构资料审核过慢以及相应财政拨款不及时，导致昆明市某医院垫付款较多。根据该医院提供的资料，截至2016年末，该医院垫款金额已高达700万元，加大了医院现金流风险。

2.4 新农合即时结算系统速度慢，容易中断

昆明市某医院即时结算需医院内部结算系统和新农合信息管理系统互通才能实现。[1]目前该医院结算系统在实际操作过程中会经常出现网络中断、不能和新农合信息管理系统相联的情况，导致参合患者不能及时办理即时结算，只能按自费处理，给患者带来不便。

2.5 新农合即时结算群众满意度较低

目前到昆明市某医院就医的参合患者对于即时结算的满意度比较低（如表3所示）。通过调查得知主要是因为需要提交的材料较多，很多患者即时报销需要多个部门审核，甚至需要患者来回多次奔波。此外，医院配套服务尚不齐全，复印资料价格较高，排队较长。医院工作人员服务态度有待提高，有时会出现和患者争吵等情况。

3 完善昆明市某医院新农合即时结算的对策建议

3.1 加大宣传力度

通过表1可知，目前有较多的农民对我国的新农合政策不熟悉，部分村委会没有做好相应的宣传工作。因此，昆明市某医院在这方面大有可为，应主动担负起宣传责任，向前来救治的患者宣传新农合政策，向其发放本院办理即时结算的证明材料及结算流程等。另外，需要加强管理，通過培训教育，使该医院的所有工作人员都熟悉掌握新农合政策，做到全体动员、全员学习、全员熟悉，严格执行好新农合即时结算的要求。同时要利用电子现场宣讲、显示屏、院报、宣传手册等方式做宣传教育，使参合农民熟悉流程和办理手续、需带材料、报销政策等，给广大参合农民提供优质高效的服务。

3.2 完善新农合报账系统，简化即时结算程序

昆明市某医院应加大投入建设系统，研究新型报账系统，提升系统速度以及改善新农合经办机构的网络连接端口，提高新农合即时结算成功率。同时，医院应该根据实际情况相机简化即时结算程序，避免参合患者来回返乡，方便患者即时报账。

3.3 设置参合农民报销的绿色通道

目前昆明市某医院没有提供专门供新农合即时结算报销的窗口，参合患者如果想即时结算需经过长时间的排队，不仅影响参合患者报销时间，也影响其他患者就诊。[2]鉴于此，该医院应该给参合农民提供报账的专用绿色通道，并提供免费复印服务。还应考虑增设咨询窗口，提高经办人员业务素质，耐心详细解答参合患者疑惑，让参合农民满意度提升。

3.4 加强和新农合经办机构沟通，加快回款速度

回款是否及时关系到医院的经营状况，昆明市某医院应当加强和省内各县区新农合经办机构的联系，定期同这些机构沟通，加快回款速度，缓解医院日常运营的经济压力。

参考文献：

[1]医院新农合工作汇报-工作汇报[EB/OL].http：//www.baidu.com/link？url=LOhKI.

[2]浙江在线新闻网站.新农村合作医疗卡一刷 宁波市级医院住院费即时结算[EB/OL].http：//www.baidu.com/link？url=Q8fty，2011.

[3]陆烨，唐宇婷.云南省昭通市某定点医院新农合即时结报现状与对策分析[J].中国农村卫生，2014（14）：40-42.

[4]王丹宁.新农合住院费用即时结算存在的问题分析[J].中国卫生标准管理，2015（01）：12-13.

[5]刘哲.浅析新农合住院费用即时结报的现状[J].中国医药指南，2015（05）：279-280.

[6]杨昌美.新农合住院费用即时结算存在的问题研究[J].现代经济信息，2015（07）：126-127.

[7]韩葆华，王玫，夏俊.湖北省某大型三甲医院新农合即时结报研究[J].当代医学，2017（02）：166-168.endprint