针刺对老年膝骨关节炎患者炎症因子表达的影响

徐小丽，卢新刚，张霆，高翔，王文昊，苟海昕，朱斌，吴弢

1.复旦大学附属华东医院伤外科，上海200040；2.复旦大学附属华东医院推拿科，上海200040；3.上海中医药大学附属龙华医院骨伤科，上海200032

膝骨关节炎 (knee osteoarthritis,KOA)与年龄、性别、遗传和肥胖等诸多因素有关[1]，而其真正的发病机理仍不十分清楚。目前各种治疗方法都着眼于恢复或逆转膝关节内软骨的病理、生理改变。研究显示[2]炎症因子在早期KOA的病理、生理变化中扮演了重要角色。中药、推拿手法及医用臭氧关节腔注射等[3-5]治疗KOA已取得了一定疗效，而针灸对KOA炎症因子的表达仅停留在动物实验阶段，少有临床报道。本研究采用针刺治疗 KOA，同时抽取膝关节液观察炎症因子，从炎症因子的改变来探索针刺的作用机理及相关疗效。

1 资料与方法

针，采用低频脉冲治疗仪（上海华谊，型号C6805-2）,疏密波连接20 min后起针，起针后不按压。

1.5.2 对照组 对照组予口服盐酸氨基葡萄糖（山西中远威药业）480 mg，每日3次，治疗4周。

1.6 疗效评价

1.6.1 骨性关节炎指数WOMAC评分[7]WOMAC主要包含膝关节的痛、僵硬和功能障碍这3个主要问题，共24项，每项0～4分，分值越低说明上述3个主要症状较少或影响较小。

1.6.2 视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）[8]该表由患者用数字自行表达出疼痛的程度，0～10分，0分无痛，10分最痛。分数越高疼痛程度越重。

1.6.3 KOA炎症因子患者仰卧半屈膝位，B超下测量后选取进针位置，铺巾消毒，于髌骨外侧缘进针，抽取关节液2 mL注入无菌试管，立即冷藏保存。采用典型的夹心法酶联免疫吸附试验（enzyme linked immuno-sorbent assay,ELISA）测定治疗前后患者的白细胞介素-1（interleukin 1，IL-1）、白细胞介素-6（interleukin6,IL-6）、肿瘤坏死因子-（tumornecrosis factor-,TNF-）、前列腺素 E2（prostaglandin E2,PGE2）及基质金属蛋白酶13（matrixmetalloproteinase 13,MMP-13）表达。所有检测由上海南溪生物技术有限公司完成。

1.7 统计分析 采用SPSS18.0软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用重复测量数据方差分析，组内比较采用配对 检验，＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后WOMAC及VAS评分 治疗前对照组与观察组WOMAC及VAS评分无统计学差异，治疗后2组WOMAC及VAS评分均有所降低，治疗后观察组比对照组评分降低更明显，差异有统计学意义。见表2。

2.2 治疗前后炎症因子表达比较 治疗前2组各炎症因子表达差异无统计学意义。治疗后观察组 IL-1、IL-6、TNF-、PGE2及 MMP-13表达均降低。对照组各炎症因子含量略降低，其中TNF-和PGE2的表达较治疗前有统计学差异。治疗后观察组各炎症因子表达的下降比对照组更明显。见表3。

表1 一般资料

3 讨论

中医认为KOA属于“痹证”范畴，治疗方法主要包括中药、针灸、推拿、小针刀及外用药物等。针灸治疗KOA常采用犊鼻、内外膝眼、阳陵泉、血海和足三里等穴[9]，可以疏通经络、调和阴阳及活血化瘀，在有效降低外周神经末梢兴奋性的同时，能够促进肌肉松弛，缓解痉挛，改善局部微循环并促进炎症消退。有学者认为针灸膝关节周围穴位可以促进机体释放相关镇痛吗啡肽，提高患者痛阈，另外亦能促进关节液的吸收，使得软骨面得到保护[10]。

近年来有关促炎症性细胞因子在KOA中所致相关病理作用的报道愈来愈多。细胞因子是由免疫细胞和某些非免疫细胞，经刺激而合成并分泌的一类生物活性蛋白质分子。软骨基质的代谢过程就伴随着细胞因子的分解和合成平衡。这种平衡的失控，可以直接或间接导致膝骨关节软骨基质的分解，从而出现各种KOA的典型症状[11]。

常见的炎症因子指标有 IL-1、IL-6、TNF-、PGE2和 MMP13等。白介素家族细胞因子是由白细胞生成的细胞因子，IL-1是其典型的细胞因子之一。研究证实[12]IL-1能够促进骨关节炎动物模型的软骨降解和骨重吸收，加速疾病进展。IL-1诱导骨关节炎软骨中DNA的破坏，同时在正常软骨中诱导活性氧氮化合物。而IL-6也被证实在膝骨关节的生理、病理进程中表现出多种生物活性。TNF-主要由巨噬细胞、纤维母细胞和软骨细胞等在合并损伤时大量产生，加速了膝骨关节软骨下骨的基质降解过程。TNF-能有效促进成纤维细胞释放黏附分子，使白细胞与黏附分子相互作用，并被逐步转移至关节腔，参与对膝骨关节软骨细胞的破坏。研究[13]亦发现 TNF-可以刺激滑膜成纤维细胞和软骨细胞产生包括基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase,MMP）在内的炎性递质分泌，诱发MMP13表达，降解关节软骨、蛋白多糖和胶原，导致关节软骨破坏，最终将滑膜巨噬细胞分化为破骨细胞，抑制基质的修复。TNF-还能刺激滑膜细胞等靶细胞产生 PGE2，诱导下一个炎症介质的大量聚集。PGE2是重要的炎症介质，它可以使小血管扩张，增加微循环流量及微循环通透性，诱导产生炎性渗出与水肿。同时PGE2也是重要的促痛介质之一，可以引发时间长、范围广的疼痛。而MMP能有效降解细胞外基质，主要起效的MMP13能够特异性裂解胶原分子中的三维螺旋结构，参与骨基质的降解和转换，使原本基质包埋中的膝骨关节软骨细胞受到炎性因子损伤，导致了后续的软骨损伤[14]。

盐酸氨基葡萄糖是目前临床上常规应用于保守治疗KOA的药物，它能刺激粘多糖的生化合成，增加骨骼钙质的摄取，提高骨与软骨组织的代谢功能与营养，亦能改善滑膜液的黏稠度，增加滑膜液合成，提供关节润滑功能。本研究中观察组有效抑制了KOA患者 IL-1、TNF-、PGE2和 MMP13的含量水平，提示针刺能抑制炎症因子。对照组口服盐酸氨基葡萄糖后WOMAC评分与VAS评分未见明显效果，考虑口服盐酸氨基葡萄糖注重保护软骨，起效较慢，在以后的研究中将进一步延长观察时间，做更深入的研究。

表2 治疗前后WOMAC及VAS评分比较（分）

表3 治疗前后炎症因子表达（pg/mL）

综上所述，针刺治疗 KOA在临床中疗效显著，能够改善患者的疼痛及关节障碍。且费用低廉、不良反应少，因此值得进一步在临床上推广应用。

[1] 黄洪容．我国社区中老年人膝骨关节炎的发病趋势分析 [J]．当代医学，2012，18（12）：59-60．

[2] Felson DT.Clinical practice.Osteoarthritis of the knee[J].N Engl J Med,2006,354(8):841-848.

[3] 王文昊，李晨光，高翔，等．芪防膝痹方治疗大鼠膝关节骨性关节炎模型的实验研究 [J]．老年医学与保健，2013，19（2）：89-92．

[4]王春林，向勇，田启东，等．“拔伸松动手法”对膝骨性关节炎兔白细胞介素1和肿瘤坏死因子 的影响 [J]．环球中医药，2014，7（2）：85-88．

[5] 李丹枫，董全玲，林珍，等．医用臭氧关节腔注射对膝骨性关节炎患者TNF-、IL-1和MMP-1的影响[J]．医药导报，2013，32（3）：336-338．

[6] 陈临新．膝关节骨关节炎的诊疗 [J]．中国全科医学，2009，12（4）：297-298．

[7] Bellamy N,Buchanan WW,Goldsmith CH, .Validation study of WOMAC:a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee[J].J Rheumatol,1988,15(12):1833-1840.

[8]Snow S,KirwanJR.Visual analoguescales:asourceoferror[J].Ann Rheum Dis,1988,47(6):526.

[9] 李丽，李宁，吴滨．针灸治疗膝关节骨性关节炎的文献计量学分析 [J]．中国针灸，2007，27（11）：862-864．

[10]张宓．神经肌肉关节促进法治疗膝关节骨性关节炎 [J]．中国康复，2012，27（3）：205-207．

[11]任红革，崔逢德．细胞因子在骨性关节炎中的表达与应用[J]．中国组织工程研究，2012，16（52）：9828-9835．

[12]AtturM,Belitskaya-LévyI,OhC, .Increasedinterleukin-1 gene expression in peripheral blood leukocytes is associated with increased pain and predicts risk for progression of symptomatic knee osteoarthritis[J].ArthritisRheum,2011,63(7):1908-1917.

[13]AlexanderD,FriedrichB,AbruzzeseT, .Theactiveform of leflunomide,HMR1726,facilitates TNF-alpha and IL-17 inducedMMP-1andMMP-3expression[J].Cell Physiol Biochem,2006,17(1/2):69-78.

[14]夏睿，董启榕．MMP13在骨性关节炎患者滑膜细胞中的表达 [J]．苏州大学学报 (医学版)，2006，26（5）：815-817．