运动训练对老年糖尿病周围神经病变患者平衡功能影响的Meta分析

臧娴，白姣姣，王怡

复旦大学附属华东医院护理部，上海200040

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一，约有50%的老年糖尿病患者合并有DPN[1-2]。DPN损害感觉及运动神经系统，导致本体感觉下降，下肢肌力减退，从而引起平衡功能下降，增加跌倒风险和跌倒损伤[3-5]。运动是一种经济有效的康复治疗手段，近年来关于运动对老年 DPN患者平衡功能影响的研究逐渐增多，但运动方法存在较大差异，评价指标与运动的有效性和安全性结论也不尽相同。目前，仅有2012年[6]和2014年[7]2项系统评价报道了运动训练对周围神经病变的积极作用，但缺乏运动训练对老年DPN平衡功能影响的报道，运动训练的有效性、安全性及临床指导意义有待于进一步分析。本研究将运动训练对老年 DPN患者平衡功能影响的研究进行汇总分析，旨在为老年 DPN患者平衡功能的治疗、康复及护理提供理论依据，以期更科学地指导临床实践。

1 资料和方法

1.1 检索策略 本研究以英文关键词“diabetesmellitus、diabetic peripheral neuropathy/diabetic neuropathies/peripheral neuropathy/neuropathy，postural balance/posturalstability/postural control/stability/fall，physical exercise/exercise/exercise intervention/exercise therapy”检 索 Cochrane Library，JBI、MEDLINE、EMbase、PubMed和Web of Science；以中文关键词“糖尿病，周围神经病变/神经病变，平衡/姿势/稳定/跌倒，运动/训练/锻炼/运动疗法”检索CBM、CNKI及万方数据库，检索时间自建库至2017年2月5日。文献检索步骤：（1）检索Cochrane Library和JBI中有无相关系统评价；（2）在MEDLINE、EMbase、Pub-Med、Web of Science、CBM和CNKI等中英文数据库中检索相关原始文献，并根据所获文献的关键词及主题词进一步确定关键词；（3）运用所有相关的关键词进行数据库检索，阅读标题及摘要，如初步符合纳入标准，则进一步查找并阅读全文；（4）通过所获文献的参考文献进一步检索。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 研究设计 随机对照试验（randomizedcontrolled trial,RCT）。

1.2.2 研究对象 确诊的老年DPN患者[8-9]，排除不能独立行走、认知功能障碍、前庭或中枢神经系统功能障碍、存在除 DPN外的周围神经病变、足溃疡或截肢史、肌肉骨骼疾病及糖尿病非DPN者。

1.2.3 干预措施 对照组接受糖尿病常规治疗护理；干预组接受针对老年 DPN患者的运动训练，包括平衡训练、肌力训练和步态训练等。

1.2.4 结局指标 （1）静态平衡功能：单足站立测试（onelegstancetest，OLS），包括睁眼及闭眼状态；（2）动态平衡功能：Berg平衡功能量表（Bergbalancescale，BBS）和计时起立-步行测试（timed up and go test，TUG）[10-11]。

1.3 文献质量评价 由2位研究员完成，首先每人按照Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Intervention质量评价标准[12]对每篇RCT的质量进行独立评价。评价标准如下：（1）随机方法是否正确；（2）是否做到分配隐藏；（3）是否采用盲法；（4）对退出或失访的报道；（5）是否采用意向治疗分析；（6）基线是否可比。完全满足上述标准，发生各种偏倚可能小，为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚可能性中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚可能性高，为C级。独立评价文献质量后，2位研究员对每篇文献质量进行讨论，达成共识后决定最终纳入还是剔除该文献。

1.4 资料提取 2位研究员独立阅读全文进行资料提取，包括：样本入选标准和样本量，研究对象基本资料，干预内容、频率及强度，随访期限，失访和失访原因以及结局指标等。

1.5 资料分析 采用RevMan5.3软件对资料进行Meta分析。连续性资料，如采用相同测量工具得到的结果，采用加权均数差（WMD）进行分析；如对相同变量采用不同的测量工具，则采用标准化均数差（SMD）进行分析。首先通过卡方检验和2检验确定研究是否存在异质性，若＞0.1、2＜50%可认为多个同类研究具有同质性，选用固定效应模型；如果＜0.12≥50%，但临床上判断各组间具有一致性需要进行合并时，则选择随机效应模型；结局指标绘制森林图并分析效应。如＜0.1且无法判断异质性的来源，则采用描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献530篇，剔除重复发表文献148篇，经阅读文题和摘要，排除不符合纳入标准文献351篇，初步纳入31篇，通过全文阅读和质量评价，排除质量低下、结局指标不符的25篇文献，最终纳入6篇文献。见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的一般情况 共纳入6篇文献，共计373例患者。运动训练方法包括平衡训练、肌力训练和步态训练等。干预持续时间3周～1年，随访时间0～6个月，每次训练时间30 s～1 h，训练频率1次/周～5次/周。见表1。

2.3 方法学质量评价 根据CochraneReviewer’s Handbook质量评价标准进行评价并分级。纳入的 6篇RCT中，4篇 RCT[13-15,17]随机分组方法充分，3篇RCT[13-15]分配隐藏方案清楚，5篇 RCT[13-17]盲法清楚，4篇 RCT[13-15,17]有退出和失访，1篇 RCT[15]采用意向治疗分析，6篇RCT[13-18]全部做基线比较。3项RCT[13-15]质量等级较高，为A级，3项RCT[16-18]质量中等，为B级。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 运动训练对老年DPN患者静态平衡功能的影响有4项研究[15-18]采用OLS作为静态平衡功能评价指标。睁眼OLS，同质性检验=0.008，2=68%，采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示与对照组相比，干预组睁眼 OLS明显延长 [WMD=3.8，95%CI（2.38～5.22）]。见图 2。

2.4.2 运动训练对老年DPN患者动态平衡功能的影响5项研究[14-18]采用 BBS作为动态平衡功能的评价指标同质性检验=0.11，2=40%，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示与对照组相比，干预组患者BBS 得分明显增加 [WMD=1.34，95%CI（0.93～1.75）]。见图4。

5项研究[13-15,17-18]采用TUG作为动态平衡功能评价指标，同质性检验=0.23，2=26%，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示与对照组相比，干预组患者的TUG明显缩短[WMD=-1.37，95%C（I-1.69～-1.05）]，即运动训练能有效改善老年 DPN患者的动态平衡功能。见图5。

2.5 不良事件报道 在纳入的6篇RCT中，有1项研究[13]对运动训练中的不良事件进行了记录，结果显示患者均未出现运动训练相关损伤或严重不良事件，证实了运动训练的安全性。

图2 运动训练对DPN患者睁眼OLS的影响

图3 运动训练对DPN患者闭眼OLS的影响

图4 运动训练对DPN患者BBS的影响

图5 运动训练对DPN患者TUG的影响

3 讨论

人体平衡分为静态平衡和动态平衡两类，OLS多用于静态平衡功能的评估，而BBS和TUG是常见的动态平衡功能评估工具[10]。本研究中，睁眼/闭眼OLS的组间异质性较高，这是由于临床上各种运动训练方法在具体的训练动作、强度、幅度、频率和时间上存在较大差异，但又都属于同一种运动类别范畴，临床上需要将其归为一类，因此本研究将这些运动方法进行合并分析。Meta分析结果显示，运动训练组的睁眼/闭眼状态下OLS时间分别比对照组延长3.8s和1.66 s，BBS得分高于对照组1.34分，TUG时间少于对照组1.37 s，差异有统计学意义，即包含平衡训练和肌力训练在内的运动训练方法能够显著改善老年 DPN患者的静态和动态平衡功能。其主要机理为规律的运动训练可提升人体肌群、韧带、关节囊和压力感受器的敏感度，增加神经传导的途径，发展出较好的神经控制功能与较快的感觉输入与中枢调节功能，从而改善感觉讯息的整合过程，提高身体平衡功能[24-26]。Kruse等[15]研究发现干预组与对照组间OLS、BBS和TUG无显著差异，可能是由于该研究采用居家训练的干预方式，患者运动依从性会对结果产生较大影响，结果存在偏倚。

运动是糖尿病的五驾马车之一，是一种经济安全的治疗方法，能够有效促进疾病康复。本研究纳入的6项RCT，均未出现运动训练相关损伤或严重不良事件。Kruse等[15]也指出运动训练不会增加老年 DPN患者的跌倒发生率，证实了运动训练对老年 DPN患者的安全性。因此，临床上应重视非药物治疗的运动干预方法对老年 DPN患者的作用，未来希望通过将运动训练广泛应用于老年DPN患者，改善平衡功能，降低其跌倒风险，提高生活质量。

本研究中的 RCT均为英文文献，提示目前我国关于运动训练对老年DPN平衡功能影响的研究较少，国内急需开展大量相关研究，以填补国内研究空白。同时纳入本研究的 RCT样本量相对较小，且存在一定的失访，这在某种程度上限制了研究结论的推广及应用。另外，本研究只检索了各大数据库中公开发表的文献，未能获得一些灰色文献，可能存在文献收录不全。

表1 纳入RCT的一般情况

运动训练可以改善老年 DPN患者的静态、动态平衡功能，且经济、安全、有效，适用于老年 DPN患者。但目前临床上对于运动训练的具体方法及训练的时间、频率和强度等具体信息还尚不明确，未来需要更多高质量、多中心、长时间的 RCT以明确针对老年DPN的最佳运动训练方法，为后续研究提供依据。

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