小儿食道化学性碱烧伤狭窄的内镜下气囊扩张治疗分析

阿布都赛米·阿布都热衣木 玉苏甫 李凯 和军 刘东 刘研芳 阿孜古丽 周玲李水学

引起小儿食道狭窄的病因有很多种，包括食道先天性狭窄、胃食管返流、腐蚀性物质摄入、食道闭锁术后狭窄等［1］。化学性烧伤是小儿食道良性狭窄常见的病因之一。由于化学性强酸、强碱清洁剂的广泛使用与保管不慎，使小儿误饮致食道化学性烧伤。轻者出现食道狭窄，严重者食道完全梗阻，影响患儿营养及发育情况。现将其诊断与治疗情况总结如下。

资料与方法

一、对象

新疆维吾尔自治区人民医院自2009年1月至2017年10月共收20例不同程度的食道化学性液体烧伤狭窄患儿进行胃镜下气囊扩张诊治。本组20例患儿均因误服碱性液体后出现进行性吞咽困难。其中误服涂料液5例、卫生间清洁剂8例、水果消毒液2例、农药3例、电池漏液1例、肥皂水1例。其中男性患儿15例，女性患儿5例，年龄2～6岁，平均年龄（3.5±0.5）岁。误服碱性液体的患儿烧伤当时均在当地医院予口服食酸、柠檬酸、牛奶等弱酸性液处理，其中行胃造瘘者2例。3例食道烧伤狭窄长度超过食道1/2、其中1例上1/2狭窄并形成憩室。多发狭窄3例，剩余患儿食道狭窄长度＜5 cm。烧伤后2周内出现吞咽困难者5例、3周至2个月出现狭窄者15例。其中6例能少量饮水，2例能全流无渣饮食，9例不能进食，3例完全梗阻。食道烧伤狭窄长度超过食道1/2的2例患儿已有食道梗阻，重度营养不良，无法插入胃管，诊断明确后行胃造瘘术，改善营养不良后进行扩张。

二、方法

本组20例患儿入院后均用欧乃派克液进行造影诊断及明确狭窄段长度，并术前做胃镜检查明确具体梗阻位置。均在全身麻醉下进行食道镜或胃镜检查，找到狭窄处，直视下将球囊扩张器导丝通过食道狭窄段送入胃腔内，沿导丝将气囊导管送入食道狭窄段，于气囊内注入生理盐水进行扩张，一般扩张气囊扩张直径为1.0～2.0 cm，扩张压力1.5～2.5 atm（25～40 psi），扩张维持时间＞5 min，扩张要缓慢注生理盐水、缓慢放水。狭窄段较长者分段扩张，扩张后胃镜通过狭窄段进入胃内。术后6 h开始全流饮食。

三、疗效判断

扩张有效者是术中狭窄段明显扩张，胃镜能通过狭窄段进入胃腔内，术后症状改善属显效。远期效果通过随访患儿进食改善情况确定。球囊扩张后3～6个月，症状好转为进食物由流质至半流质、至普通食物者是治疗有效。反之，若吞咽困难无明显改善，且食道造影狭窄段仍旧存在或大部分再出现狭窄者，为治疗无效。后者可再次给予球囊扩张，并继续随访。

结 果

本组20例食道化学碱烧伤狭窄的患儿中3例食道烧伤狭窄长度超过食道1/2、多发狭窄的3例进行分段扩张（其中1例分期扩张），剩余病例进行一次性扩张。术后6 h后全流饮食，扩张第2天开始普通饮食，术后第2天出院。20例气囊扩张患儿中，食道穿孔0例，死亡0例，3例第1次扩张术后痊愈（15%）。17例扩张术后再次出现进食困难及呕吐症状（85%），扩张治疗2～12次。总扩张次数74次，平均3.7次/例。部分患儿术后出现胸骨后灼热感、痰带少量血等情况，经1～2 d后自行好转或口服保护胃粘膜等药物后好转。19例患儿第1次扩张后食道狭窄的症状比术前明显好转（95%），再次出现吞咽困难时间是术后2～6周，平均（3.2±0.5）周。其中2例患儿缓解期为9个月，随着扩张次数的增加缓解期逐渐延长，扩张间隔延长。大部分患儿扩张结束后随访4～15个月，其中1例患儿常有吞咽梗咽感，但无明显吞咽困难、呕吐等症状。其余随访患儿无明显狭窄情况。

讨 论

食道化学烧伤后瘢痕形成是小儿食道狭窄的主要原因。食道化学性烧伤多见于学龄前儿童，尤其是3岁以下儿童自主活动范围增大，不能鉴别是否有毒及意识到危险性，所以误服化学腐蚀剂而造成食道烧伤狭窄。食道化学烧伤中碱烧伤最常见，黏膜吸收强碱后使蛋白溶解，故碱烧伤组织呈液化坏死改变。食道烧伤严重程度与腐蚀剂性质、浓度、数量和接触停留时间有密切关系。如损伤仅限于食管壁浅层黏膜，急性期食管粘膜充血水肿，上皮脱落，同时肌层组织痉挛产生食管梗阻。伤后1～2周急性炎性反应消退，组织出现坏死、脱落，梗阻减轻。如损伤较深至肌层，产生瘢痕固定狭窄［2］。长时期形成致密瘢痕是造成扩张次数增多的主要原因［3］。

食道狭窄使得患儿难以进食，严重影响营养摄入，出现反复发作性呼吸道感染，患儿生活质量明显下降，严重者危及生命，给家属带来烦恼，给临床健康带来困难［4］。由于小儿的特殊性、设备及材料的限度等原因小儿食道狭窄的治疗是复杂及棘手的过程。小儿透视下食道球囊扩张，由于其费用高昂以及每次扩张需要接触X射线照射，家属不易接受。目前，内镜下扩张治疗为食道狭窄的首选治疗手段［5］。小儿食管良性狭窄的治疗有多种内镜下的方法，行内镜下扩张、支架置入、切开等方式［6］。Piotet对1 862例成人食管良性狭窄行沙氏探条扩张术，证明了探条扩张是一种安全有效的治疗方法［7］。但小儿常采用硅胶套管进行循序扩张的程度与扩管的粗细相关，扩张的程度受到很大限制，故疗效降低。因套管硬度大，操作时易引起食管损伤，引起穿孔、出血等并发症发生，危险性大，给患儿带来的痛苦较大。1990年Domschke［8］报道了自膨胀支架对于食管肿瘤的狭窄的治疗，之后自膨胀支架在良性狭窄中广泛应用。但由于小儿生长发育期各年龄段儿童食道长度及直径不一致，无法掌握支架长度及直径，有支架压迫引起食道壁缺血、坏死、穿孔、食道气道瘘等并发症，无法取出更换支架，所以小儿不建议使用自膨胀支架。

新疆维吾尔自治区人民医院收治20例食道化学烧伤狭窄患儿采用内镜下食道球囊扩张器进行扩张，获得满意的效果。本组20例患儿均为6岁以下，平均年龄（3.5±0.5）岁。不同病因引起的食道狭窄，其狭窄程度及扩张的有效率不同［9］，强碱物质吸水性强，有脂肪皂化及溶解蛋白的作用，所析出的氢氧离子有继续向组织深部侵蚀的特性，因而可造成食管严重灼伤。本组误服卫生间清洁剂（84消毒液）引起的烧伤狭窄较严重，狭窄长度较长，再次狭窄及反复扩张次数多。

食道扩张手术中根据患儿年龄、狭窄口直径及扩张次数选择气囊大小，一般气囊扩张器的气囊直径为6～20 mm，长度55 mm。要球囊直径和狭窄食道的宽度匹配，首次扩张选用比狭窄段内径大2～3 mm的球囊。我们认为一般6个月以下扩张球囊直径为6～8 mm，6个月到1岁扩张球囊直径为8～12 mm，1～2岁以扩张球囊直径为10～16 mm，3岁以上可选用16～20 mm球囊扩张器。球囊扩张器是通过气囊的机械压力，松解及撕裂疤痕组织而达到治疗目的［10］。一般从小号开始扩张，扩张压力1.5～2.5 atm（25～40 psi），扩张维持时间5 min以上，操作时间20～30 min，扩张时要检测患儿气道压力，扩张要缓慢注生理盐水、缓慢放水。胃镜下检查扩张处食道壁有无出血、穿孔等。以胃镜能通过狭窄段进入胃腔内为扩张成功指标。本组19例患儿第1次扩张成功，均扩张当天全流饮食，24 h后普通饮食。

近几年对食管狭窄采用了多种方法进行治疗，自2009年以来，本院采取胃镜下气囊导管扩张食管狭窄取得了很好效果。气囊扩张术安全、操作简单。一般扩张选择在胃镜电视监视下，可直接观察扩张效果。全麻气管插管对狭窄口起麻醉松弛作用，可延长扩张时间，使扩张更加充分。可及时地吸出口腔中的分泌物，可预防呼吸道窒息及术后肺部感染。