反流性咽喉炎的研究进展

季锋 袁莉莉 韩新巍 李治仝 李鹏 白林锋 崔强 汪忠镐，2

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）发生时胃内容物经食管反流后可累及咽喉部并造成局部损伤，反流引起的咽喉部常见疾病有慢性咽炎、声带Reink水肿和息肉、声带溃疡、肉芽肿、咽喉狭窄及喉癌等［1］，其中最常见的是咽喉炎。近40年来对胃食管反流与咽喉部疾病的研究表明，相当一部分咽喉部疾病是胃食管反流的食管外表现。

一、GERD与反流性咽喉炎

1968年，Cherry等首次报道合并慢性咽炎的GERD患者存在咽喉部溃疡的情况，GERD与咽喉部疾病关系的关注由此开始。2002年，“喉咽反流疾病”这个名词正式被美国耳鼻咽喉头颈外科学会采用。咽喉反流（laryngopharyngeal reflux，LPR）定义为胃内容物异常反流入咽喉部而引起的不适症状或局部黏膜损伤［1］。Wong等［2］调查表明，4%～10%的耳鼻咽喉科门诊患者与GERD相关。Koufman等［3］研究发现40岁以上成年人中，有35%会监测到LPR。喉咽反流疾病中最常见的是慢性咽喉炎，以声门后壁水肿、肥厚及红斑为特征［4］。汪菁峰等［5］研究了一组GERD与慢性咽喉炎的关系，发现76例中38例食管pH异常（占50%），其中相当一部分患者表现为非典型症状。

GERD引起反流性咽喉炎的发病机制有以下两方面：（1）反流物直接刺激咽喉部黏膜引起组织损伤。食管下段括约肌松弛时，胃内容物反流至食管，如果发生高位反流，则胃内酸性内容物及胃蛋白酶会溢入咽部，直接刺激、损伤咽喉部黏膜导致咽喉炎。Shaker等［6］采用喉-食管pH监测仪对正常对照组和有后壁喉炎的GERD患者进行监测，在研究组中发现喉部有明显胃酸反流，从而证实患者咽喉症状与喉部酸反流密切相关。Ylitalo等［7］采用喉pH监测仪对26例后部喉炎和19例健康人咽喉部进行监测，发现前者中69.23%存在LPR，而对照组只有26.32%，提示胃酸直接刺激咽喉部黏膜是引起此病的重要因素。（2）酸反流刺激食管远端迷走神经末梢通过神经反射引起咽喉部不适或炎症；此外，胃、十二指肠的炎症或疾病也可刺激相应部位的迷走神经末梢通过迷走神经反射引起上述问题［8］。

虽然LPR与GERD都是由胃内容物的异常反流引起，但两者在发病机制、诊断及治疗方面却存在明显差异［9］。LPR主要见于食管上括约肌功能异常，且较少伴有食管运动功能障碍，而GERD则是食管下括约肌松弛造成的，常伴有食管运动功能障碍［10］。LPR患者就诊时多以咽喉部症状为主而极少有典型反流表现：烧心或反流。很多LPR患者只是反流物到达咽喉部的概率增加［9］，而远端食管反流都在正常范围内，因而不会产生典型反流症状和食管糜烂。但喉部黏膜上皮较薄弱，且缺乏食管的多层屏障结构，因此无法抵御胃酸的侵蚀而容易造成损伤。我们认为LPR与GERD不一致的原因可能有以下几点：（1）胃、十二指肠炎症及疾病通过迷走神经反射引起咽喉部问题［8］，这时并没有发生胃食管反流；（2）部分GERD患者会出现食管上括约肌高压［10］，会引起咽喉部不适，这种高压是独立于胃食管反流之外的；（3）多次LPR可能来源于一次胃食管反流，GERD患者食管廓清能力下降，一次反流发生后反流物集聚于食管通过多次LPR引起咽喉部症状。

二、反流性咽喉炎的临床表现

1.症状：咽部不适、咽部烧灼感、咽干、咽痒、咽痛、间歇性声音嘶哑、咽部异物感、反复清嗓、慢性咳嗽和吞咽困难。但很多反流性咽喉炎的患者没有典型的GERD症状。

2.体征：喉咽反流疾病予常规纤维鼻咽喉镜检查，可见以喉后区改变为主的形态学上的变化［11］，包括：①声门后联合区域的充血、水肿，长期反流后可出现杓间或后联合区域增生；②声带肉芽肿或溃疡；③双侧杓状软骨黏膜的充血和水肿；④假性声带沟；⑤声带水肿、血管扩张。

三、反流性咽喉炎的诊断

1.反流症状指数（reflux symptom index，RSI）和反流体征分数（reflux finding score，RFS）。2001年Belafsky［12］根据典型的LPR症状制订了RSI量表，包含：声音嘶哑或发音障碍；反复清嗓；痰多或鼻后滴漏；吞咽困难；餐后或平卧后咳嗽；呼吸困难；慢性咳嗽；咽异物感；烧心、胸痛、胃痛。这些指标按照从0～5的轻重程度进行患者自评分，量表总分＞13分视为LPR阳性。2002年Belafsky等在RSI量表基础上制订了喉镜下RFS量表，包含：假声带沟；喉室消失；红斑或充血；声带水肿；弥漫性喉水肿；后联合增生；肉芽肿；喉粘膜增厚。以RFS量表总分＞11分视为LPR阳性［13］。尽管这两个量表对于LPR的初筛起到一定的指导作用，但两个表均带有较大的主观性，可靠性较差，因而认为单纯依靠RSI或RFS诊断LPR仍待商榷。

2.24 h食管-咽喉pH联合阻抗监测。此监测被视为目前诊断喉咽反流性疾病的最可靠方法，它通过对患者食管、咽喉部24 h的动态监测来发现那些间断的反流事件，能客观反映生理或病理状态下食管或咽喉内的pH变化，确定有无病理性反流，明确反流的性质（酸反流、弱酸反流和非酸反流）和反流的性状（液体反流、气体反流或混合性反流），并能判断反流与症状间的相互关系［14］。Cumpston等［15］通过对109例怀疑有反流性咽喉炎的患者行24 h咽喉pH联合阻抗监测发现有病理性LPR者51例，阳性率为47%（51/109），认为24 h咽喉pH联合阻抗监测是诊断LPRD的“金标准”，可以作为临床中可疑LPRD患者的确诊检查手段。

3.喉部胃蛋白酶检测。胃蛋白酶是由胃壁主细胞分泌的胃蛋白酶原在酸性条件下被激活而转化而来。从理论上来说，正常人喉部不存在胃蛋白酶，即使有也仅存微量，若喉部检测到则提示LPR存在可能［16］。咽喉部胃蛋白酶浓度检测用于诊断LPR成为近来研究的热点，以免疫组化测定喉部分泌物中胃蛋白酶含量证可以作为一项灵敏度高的诊断方法用于LPR的筛查［17］。然而，正常人也存在生理性反流，因而在正常人的喉部有时也会检测出胃蛋白酶。因此，为了区分LPR与生理性反流，还需要确定喉部胃蛋白酶水平的阈值。胃蛋白酶检测尚未成熟，目前还处于试验阶段，还无法应用于临床。

四、反流性咽喉炎的治疗

反流性咽喉炎除常规的咽喉炎治疗外，还要针对胃食管反流进行相应治疗。

1.一般治疗：改变饮食生活方式，如少食多餐，睡前3 h停止进食，餐后保持直立位并适量活动，饮食以清淡为主，戒烟限酒，避免浓茶、咖啡、辛辣食物的刺激，控制体质量，抬高床头，多嚼口香糖促进唾液分泌，促进食管蠕动以清除反流。饮食和生活习惯的改变对反流性咽喉炎症状的缓解有很大的帮助。

2.药物治疗：主要使用中和胃酸、抗酸药和抑酸药如H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）等。目前国际上公认的首选药物为PPI。抑酸治疗是反流性咽喉炎最常用的内科治疗策略。超过90%的患者停用PPI后症状会复发，对于这些患者需再次应用PPI治疗［18］。对PPI疗效不佳者，需要考虑是否为弱酸反流、非酸反流或者是较严重的酸反流的可能性，也应考虑是否诊断有误，是否存在其他病因如过敏、焦虑、过量烟酒等因素。

3.内镜下或手术治疗：对于反流严重、有症状的非酸反流、保守治疗无效、出现严重药物不良反应而停药后症状反复等均可作为内镜下或手术治疗的适应证。治疗方式包括内镜下治疗和手术治疗，最常用的内镜下治疗方式是食管微量射频术和贲门缩窄术，而手术方式则是腹腔镜下胃底折叠术，治疗的目的均是通过恢复食管下括约肌张力，减少食管下括约肌一过性松弛，加强抗反流屏障功能以减少胃食管反流事件的发生［19］。

Ratnasingam等［20］认为，对于同时具有反流性咽喉炎症状（如咽异物感）和GERD经典症状（烧心、反流）的患者，胃底折叠术能有良好的效果；但对于没有GERD典型症状的反流性咽喉炎患者，手术的效果则不明确。究其原因有待进一步探讨，我们认为部分患者可能还存在其它因素，如胃、十二指肠的因素，这种因素胃底折叠术无法解决。