中西医结合治疗泛发性脓疱型银屑病1例

欧阳雪晴 王凯 何中秋 郝平生

作者单位：610075 四川成都，成都中医药大学[欧阳雪晴（2016级硕士研究生）]；成都中医药大学附属医院（王凯、何中秋、郝平生）

脓疱型银屑病在临床上少见，发病约占银屑病的0.77%，分为泛发性及掌跖性两种。泛发性脓疱型银屑病（generalized pustular psoriasis，GPP）多急性发病，常伴高热、血象增高等表现，并在原有银屑病皮损上出现密集针尖至粟粒大小的无菌性小脓疱[1]。本病发病诱因尚不清楚，目前普遍认为与感染、药物使用不当等有关[2，3]。

1 临床资料

患者，女，患银屑病7年余。2年前出现右脚跟部、肘关节、骶髂关节及骶骨疼痛，诊断为关节病型银屑病，此后病情反复。近1年长期口服环孢素A。1周前，自行停服环孢素A后病情再次加重，于2017年1月16日入我科住院治疗。入院当天全身泛发米粒至黄豆大小红斑、丘疹，上覆银白鳞屑，融合成片，皮温不高，甲板稍浑浊、变厚，无关节肿胀、疼痛，未见束状发及脓疱；入院后第2天患者腹部开始出现密集针尖至粟粒样大小脓疱，伴疼痛感，皮温高，体温38.7℃，双下肢凹陷性水肿，全身泛发水肿弥漫性红斑，上覆密集脓疱，部分融合成脓湖，以腹部为重。余未见异常。随后1～2d脓疱迅速泛发至全身，基底部潮红，伴发热、双下肢水肿。既往史：自诉对喹诺酮类抗生素过敏。余无特殊。

入院当天查血常规血象略有升高，C反应蛋白、二便常规、生化全套、自身免疫抗体谱、体液免疫、心电图均未见异常；入院第2天急查血常规:白细胞为19.01×109/L、中性粒细胞数为16.73×109/L、中性粒细胞百分比为88%、淋巴细胞百分比为6.3%、单核细胞数为0.67×109/L、红细胞压积为33.7%、红细胞为3.73×1012/L、血红蛋白为114g/L、全血C反应蛋白为76.6 mg/L。诊断为泛发性脓疱型银屑病。

2 治疗

2.1 西医治疗常规注射葡萄糖酸钙注射液、维生素C注射液、复方甘草酸苷注射液、注射用头孢西丁静滴。患者出现脓疱后加用阿维A胶囊，30mg/d，服用4d后患者自诉皮肤脱屑严重、剧烈疼痛，故停用。然后另予甲氨蝶呤口服（15mg /周，5mg·q12h），每周复查血常规、肝肾功，3 周后肝酶异常增高，专科医师会诊后停用。患者接受阿维A胶囊、甲氨蝶呤等治疗后每天仍有大量新发脓疱，于1月 25～27日输注人血免疫球蛋白（pH4）12.5g/d，连续3d，病情好转；19d后患者再次全身泛发脓疱、基底部潮红、发热、面部及双下肢水肿，2月17～18日分别输注静注人免疫球蛋白（pH4）12.5g、7.5g，效果不佳。于是2月20～22日分别输注普通冰冻血浆200ml、150ml、200ml；2 月 28 日 ～3 月 1 日分别输注普通冰冻血浆150ml、200ml，全身红肿减轻，仍有新发脓疱。3月17～19日予血浆置换[每次2000ml，1次/d（连续3d）]。全身脓疱、红肿迅速消退，半月后好转出院。出院后长期口服阿维A胶囊，20mg/d（现已停用）、中药内服及外用维持治疗，定期复查血常规、肝肾功未见明显异常。现仍在随访中。

2.2 中医治疗中医认为本病急性期系血热内蕴兼湿热内积，阻于肌表：治以清热凉血、解毒利湿为主，多用药味如下：黄芩15g、黄连6g、土茯苓30g、鱼腥草20g、野菊花15g、川射干10g、苦参10g、重楼15g、夏枯草 20g、青蒿 15g、生地 15g、牡丹皮 15g、水牛角 20g、南沙参 30g、茯苓 20g、白术 30g、生甘草6g。缓解期以气血耗伤、阴亏血虚为主：治以健脾益气、护阴凉血为主，选方多采用异功散联合二至丸加减，多用药味如下：南沙参15g、太子参15g、茯苓 15g、白术 15g；女贞子 15g、墨旱莲 15g、玄参15g、麦冬各 15g；苦参 15g、重楼各 15g、鸡矢藤 20g；夏枯草15g、炒决明子15g。顾护脾胃、滋阴养血贯穿治疗始终。

2.3 外治初起脓疱泛发全身，皮肤潮红肿胀，以聚维酮碘湿敷患处；待脓疱干涸、脱屑，皮肤紧绷，中药泡澡（2～3次/周）及本院自制紫草油（成分为紫草、地榆）外涂。

3 讨论

本病例为泛发性脓疱型银屑病。本例患者既往有不规范使用环孢素史，入院后查血提示血象升高，与文献报道相符[2，3]。

泛发性脓疱型银屑病目前西医药物治疗主要有阿维A胶囊、免疫抑制剂、糖皮质激素、抗生素，病情严重时通常联合用药。本例患者病变范围大，全身症状严重，先后使用阿维A胶囊、甲氨蝶呤均出现严重的不良反应，且在联合抗生素、免疫球蛋白等对症治疗后病情未见明显缓解，这在以往GPP的治疗中少见。该患者治疗过程中拒绝使用糖皮质激素，另因糖皮质激素应用于GPP治疗所需剂量大，副作用明显，可能延长病程[3]，故我们并未使用糖皮质激素治疗。血浆输注价格低廉，可操作性强，对本次治疗也是有效的，但多次向医院申请血浆困难，无法达到有效的剂量与疗程，未能完全控制病情进展，与患者多次沟通后采取血浆置换的治疗方式，最终取得良好效果。血浆置换通过离心分离血浆，弃去血浆中病理成分，再将其他保留成分与废弃血浆等量的置换液混合输回患者体内[1]。临床已有学者将血浆置换应用于GPP有效[4]。值得注意的是，血浆置换价格昂贵，且用于GPP治疗的机制并不明确，疗效缺乏大样本数据支持，方法本身也存在一定风险，有可能会发生过敏、感染及出血并发症，故并不提倡作为GPP的首选疗法，只在常规治疗副作用过大或疗效不佳的情况下使用，同时需严密监测患者生命体征。

中医药治疗银屑病并不能起到即时疗效，但在延长缓解期、减少复发方面效果显著，远期疗效得到众多中医学者认可。早期皮损以红肿、脓疱、渗出为主时，血分有热，湿热毒邪蕴于肌肤而发病，故采取清热解毒利湿药，如黄芩、黄连等，驱邪外出，此为治标；兼顾血分有热，选用生地、丹皮等滋阴清热药物，“壮水之主以制阳光”，同时以四君子汤加减顾护脾胃，此为治本，脾胃乃后天之本、气血生化之源，一可制约药物寒凉之性，二可扶正驱邪。后期皮损潮红、脓疱等热像渐退，则以滋阴、健脾为主，使脾胃健运、营血充盈，同时佐少量清热解毒活血之品。该患者出院后四君子汤联合二至丸加减，守方至今。

本例GPP患者病情复杂，治疗过程曲折，应用阿维A胶囊 、甲氨蝶呤、抗生素等常规治疗，先后配合免疫球蛋白静滴、血浆输注、血浆置换，联合中药内服及外用等疗法，取得较好疗效。出院后随访至今，患者病情控制良好。