早期直肠癌的局部切除治疗

聂攀 荆鹏飞 王存

直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率及死亡率均居我国恶性肿瘤前五位，且发病率和死亡率近年来呈不断增加趋势［1］。开腹或者腹腔镜下直肠癌根治术是目前外科治疗的金标准，手术切除肿瘤并清扫区域淋巴结，能减少肿瘤的复发率并提高患者生存率，但手术范围和创伤均较大。直肠癌局部切除术，包括内镜下黏膜剥离术（endoscopic mucosal resection，EMR）、内镜下黏膜切除术（endoscopic submucosal dissection，ESD）、经肛切除（transanal excision，TAE）和经肛内镜手术（transanal endoscopic surgery）等手术方式，由于仅切除原发病灶，手术范围更小，术后并发症率和手术相关死亡率均较根治手术低［2］。据报道，超过50%的接受低位前切除手术的直肠癌患者曾经历过不同程度的排尿、排便及性功能障碍［3］，同时因临时/永久性肠造瘘影响生活质量。而局部切除患者术后排便及性功能障碍发生率较根治性手术明显降低，术后生活质量较高［4］。统计数据显示，根治性直肠癌手术患者围手术期死亡率约为2～3%，且随年龄增加，手术相关死亡率不断增加，超过75岁的患者术后30天及半年死亡率高达 6.9～25.8% 及 13～38.7%［5］。T1期直肠癌患者行TEM和根治性全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）相比，5年生存率相近，而并发症率及围手术期死亡率远低于后者［6］。当然，局部切除术未清扫区域淋巴结，可能存在一定的淋巴结转移率［7］，因此需要对患者进行合理的术前评估，筛选合适患者。近年来，随着我国直肠癌筛查普及，越来多的早期直肠癌患者被发现，也为直肠癌的局部切除提供了条件。

一、局部切除手术适应证

美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推荐标准是目前直肠癌局部切除的主要筛选依据，包括：肿瘤占肠壁周径＜30%；肿瘤直径＜3 cm；切缘阴性（距离肿瘤＞3 mm）；肿瘤活动；距肛缘8 cm以内；T1期病变；内镜下切除的息肉，伴有恶变或病理学无法明确诊断；病理高、中分化；无脉管瘤栓或周围神经浸润；治疗前无淋巴结肿大的影像学证据［8］。对于部分高龄、或者伴有重要脏器合并症无法耐受经腹根治性手术、或拒绝行结肠改道的患者，局部切除的指征也可以适当放宽。

二、术前评估及手段

对于拟行局部切除的直肠癌患者，因无法行淋巴结清扫，术前需进行准确的临床评估及术前分期。常见的评估手段包括：直肠指检、消化内镜、CT、MRI、直肠腔内超声（endorectal ultrasound，ERUS）。直肠指检可以初步评估肿瘤部位、大小、活动度，是一种简单便捷的评估方式，其评估T分期及有无淋巴结转移的准确率较低，结果受操作者影响较大［9］。术前消化内镜不仅可以判断肿瘤大小及位置，还可内镜下获取组织活检标本，常用于评估肿瘤病理类型和组织分化。CT、MRI和ERUS不仅可以评估肿瘤直肠浸润深度，还可以评估淋巴结受累状况，是直肠癌术前分期的重要评估手段。T分期方面，ERUS对T1分期敏感度和特异度为87.8 %和98.3%，T2为80.5 %和95.6 %，T3为96.4 %和 90.6 %，T4为95.4 % 和98.3 %［10］。MRI敏感度与EURS相似，但通常认为EUS在T分期方面特异度约86%高于MRI的69%［11］。CT对T分期的敏感性及特异性均较MRI及ERUS低［11-12］。N分期评估方面，ERUS敏感度和特异度分别为73.2%和75.8%，MRI为77%和71%，CT为55%和74%，但只有CT及MRI可以评估髂血管及腹膜后淋巴结，而ERUS易受到操作医师经验影响，因此通常选择MRI作为评估手段。同时高分辨率MRI还可以提供清晰的直肠系膜软组织图像辅助术前评估直肠系膜环周切缘（circumferential Resection Margin，CRM）［12］。当然，现有的辅助检查都存在一定的缺陷，需要根据患者选择不同的检查方式，从而对患者进行良好的术前评估。

三、直肠癌局部切除手术方式选择

直肠癌局部切除常见手术方式包括EMR、ESD、TAE和经肛内镜手术。EMR和ESD为内镜下治疗，切除的完整性与内镜医生的经验息息相关。内镜下切除常常适用于表浅且体积较小的肿瘤，对于较大肿瘤内镜医生常采取分次切除（endoscopic piecemeal mucosal resection，EPMR）的办法，可能会对肿瘤范围、基底切缘的判断产生影响。同时，为避免手术操作引起肠穿孔，内镜医师通常不会全层切除，因而造成肿瘤残留［13］。经肛内镜手术，包括经肛显微内镜手术（transanal endoscopic surgery，TEM）和经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）等技术，较TAE又扩大了手术适应证范围，使得对位置较高的肿瘤行局部切除成为可能，同时具有操作便捷，视野好的优势，能更加清晰的辨别肿瘤边缘和切除范围。研究表明，TAE和经肛内镜切除术在手术并发症发生率方面没有显著差异，但后者在切缘阴性率和标本完整性方面优于TAE，同时经肛内镜切除局部复发率较低［14］。

四、术后病理评估

直肠癌局部切除的术后病理评估十分重要。由于术前辅助检查均具有一定的局限性，因此，最终的组织病理分期可能存在差异。术后病理结果能提供肿瘤类型、分化程度、切缘状态、肿瘤浸润深度、脉管侵犯、神经侵犯等信息，为术后风险评估提供依据。研究表明，低分化肿瘤类型、脉管侵犯、T2期和切缘阳性是术后淋巴结转移、局部复发的高风险因素［15-16］。对术后病理证实存在高风险因素的患者，应再次评估是否需要立即行根治性手术或辅助治疗。

五、局部切除愈后和辅助治疗的价值

据报道，T1期直肠癌局部切除术后局部复发率为4.1～18.6%，高于根治性手术（0～4%），但二者无瘤生存期无明显差异［7，16-17］。对合并低分化、肿瘤较大、脉管侵犯等危险因素的T1期患者，局部复发率大大增加至20～30%，因而通常建议行根治性切除［16，18］。不过，也有建议对于高危的T1期直肠癌行局部切除同时辅以放化疗，同样可降低复发率并延长生存时间［19］。T2期直肠癌，淋巴结转移率约19.7%，远大于T1期的5.6%［20］。T2期患者根治切除术后5年局部复发率为仅6%，而局部切除5年局部复发率高达29.3～47%［21］。研究表明，接受辅助放化疗的局部切除T2期患者，术后局部复发率及术后生存时间均优于仅单纯行局部切除的患者［22］。Lezoche等［23］纳入70例接受过术前辅助放疗的T2N0直肠癌患者，随机分入TEM和TME切除组，平均随访84个月，两组局部复发率相似（5.7%和2.8%），远处转移率均为2.8%，5年无病生存率94%。与此相反，Borschitz等［24］报道局部切除的直肠癌患者，即使加行辅助放化疗，T2期仍有6～20%的局部复发率，T3期局部复发率达42%。对于T2以上分期的直肠癌患者新辅助放化疗后行局部切除术，或局部切除术后辅助放化疗目前尚有争议，需待更多的研究证实。

六、术后随访及补救手术

局部切除术后随访十分重要。研究表明，局部切除的T1期患者复发时间多在术后1至2年间［25］。复发通常位于原发病灶局部，也有超过1/3的患者发生于肠腔外［26］。因此，局部切除病人术后前两年内应每3月行乙状结肠镜及ERUS检查，每半年MRI评估肠壁及局部淋巴结状态，如结果均为阴性两年后可延长至每半年一次。局部复发的患者，通常建议行根治性手术。按时随访并及早诊断局部复发，70～80%的患者均能行补救性根治手术。资料显示，该类患者的5年生存率约为56～69%［27-28］。由于局部复发、环周切缘阳性率较高，因而补救性根治术后生存率低于初治即接受根治性手术的患者，结肠永久造瘘率也较高［29］。因此，也有学者建议对存在复发高危因素的患者立即施行补救性根治手术［29］。对于部分合并高手术风险手术禁忌证或拒绝永久性结肠造瘘无法实施根治性手术的患者，可考虑再次行局部切除术或局部放疗。

总的来说，对于符合条件的T1期直肠癌患者，局部切除术能够降低围手术并发症发生率及死亡率，同时获得与根治性手术相似的治疗效果［6］。当然，这有赖于术前对局部浸润及淋巴结状态的精确评估。临床上决策应充分考虑肿瘤控制与术后功能保留之间的平衡。合并高危因素的T1及T2期直肠癌是否适宜行局部切除目前尚无定论，需要更多的临床证据支撑。治疗方案选择应充分考虑患者意愿，并妥善沟通各种选择的利弊，同时进行规则、全面的术后随访。

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