高强度聚焦超声联合甲氨蝶呤治疗瘢痕妊娠的临床应用

辛丽丽

（山东省安丘市妇幼保健院超声科，山东 安丘 262100）

剖宫产术后瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊着床于剖宫产术后的切口上，是较罕见的异位妊娠，也是剖宫产术后一种非常严重的远期合并症。CSP的诱发因素主要为剖宫产术后子宫切口处内膜与肌层的破坏及后期瘢痕愈合不良。早期临床表现主要有早孕反应、少量阴道流血、轻微下腹痛等，由于患者一般情况可，临床易漏诊及误诊，若处理不当，可发生严重的大出血，甚至危及患者生命。高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）可穿透组织，使靶区内的温度瞬间达到75～100℃，从而导致瘢痕处妊娠组织发生变性及凝固性坏死。本研究总结使用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）联合HIFU对CSP组织进行治疗，以期达到在超声引导下行清宫术时减少出血的目的，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2016年12月至2017年6月我院收治的21例CSP患者，均经超声或MRI明确诊断。临床表现主要为停经5～12周，有早孕反应，部分伴（不伴）痛性阴道流血，或伴轻中度下腹坠痛，部分仅表现为不规律阴道少量出血等，多数患者生命体征基本稳定，极少数表现为低血压、恶心、甚至休克等。诊断依据参照Codin等［1］提出的标准：①宫内未见妊娠囊；②宫颈管内未见妊娠囊；③妊娠囊生长在子宫前壁峡部。

1.2仪器与方法

1.2.1MTX治疗21例均行MTX肌内注射，剂量1 mg/kg体质量。

1.2.2HIFU治疗21例在MTX治疗后均行HIFU治疗。采用HIFU（GC200）妇科专用治疗机。术前2 d流质饮食、手术前晚导泻、手术当天清晨清洁灌肠，术前下腹部皮肤脱脂脱气，治疗前留置导尿管。患者适度充盈膀胱，俯卧于治疗床上，下腹部置于循环脱气水（作为超声耦合剂）中，建立安全声通道，术中全程行心电监护，保证患者生命体征稳定。在超声引导下适时行HIFU治疗，超声治疗探头功率400 W，观察治疗区灰度变化。术前及术后行超声造影，对比聚焦区血流灌注情况，局部灰度明显增加或团块血流信号明显减少即终止治疗。术后患者继续俯卧位观察2 h，用冷盐水充盈冷却膀胱2～3次。

1.2.3术后处理及随访术后在超声引导下行清宫术清除切口处妊娠组织并定期随访患者阴道流血、腹痛、血β-HCG、月经复潮情况等。

2　结果

本组21例中，20例表现为偏强或混合回声团块，团块周边或内部血流信号丰富，1例表现为妊娠囊回声，囊内可探及卵黄囊。21例1次HIFU治疗成功，术后1～3 d在超声引导下行清宫术，14例瘢痕处妊娠组织基本清除干净，术中出血量30～100 mL，平均（70±10）mL，7 例妊娠组织少量残留；6 例于 7～10 d后再次行清宫术，术中出血量50～400 mL，平均（200±15）mL；1例拒绝再次行清宫术。21例病理检查均提示有水肿变性的绒毛组织，符合CSP的临床诊断。清宫术后1周血β-HCG逐渐降低，术后1个月随访均恢复正常。术后1个月20例超声检查未见明显妊娠残留物；1例拒绝再次清宫术者，2个月后复查瘢痕处妊娠组织消失。所有患者治疗后月经复潮时间为21～40 d，平均28.5 d。

3　讨论

随着剖宫产率增加及二孩政策的实施，CSP患者大量增加。CSP的早期诊断和治疗目前仍是临床研究的重要方向。传统治疗方法主要有药物治疗、直接清宫术、双侧子宫动脉栓塞术等。治疗CSP最常用的药物为MTX，用法主要有全身性应用和局部注射2种，MTX治疗主要适用于孕周小、瘢痕处妊娠组织小、病情稳定、阴道流血量少、无明显下腹痛及子宫破裂征象者［2］。MTX治疗CSP时间长，血HCG恢复时间长（通常需 6～8周）［3］，瘢痕处包块排出时间长，部分患者可出现妊娠物残留，治疗过程中随时出现大出血、子宫破裂或继发感染现象。另外，MTX不良反应较多，常见的有恶心、呕吐、粒细胞减少、肝肾功能受损等。即使大部分不良反应可逆，部分患者仍难以接受，有研究［4-5］表明在随后的妊娠过程中可能再次出现CSP或其他复杂妊娠的情况。直接行清宫术极有可能造成患者大出血或子宫破裂，严重者甚至导致死亡，但也有研究［6］表明CSP患者可行单纯清宫术治疗。 2014年，Bayoglu等［6］报道 4例经超声引导下行清宫术治疗成功的CSP患者，术中均未出现严重大出血，术后均恢复良好。WU等［7］报道单纯清宫术主要适用于孕周小、瘢痕处妊娠组织小、病情稳定、阴道流血量少、无明显下腹痛、子宫破裂征象的患者，且术前应做好大出血的抢救准备。子宫动脉栓塞术是在DSA的引导下利用栓塞剂选择性阻塞一定直径的子宫动脉，阻止其血流供应；由于子宫缺血性改变导致瘢痕处滋养细胞发生缺血坏死，最终使妊娠物发生萎缩、坏死［8］；子宫动脉栓塞术可同时行化学药物灌注治疗。Qi等［9］对50例单独行子宫动脉栓塞术或联合MTX注射后再行清宫术治疗的CSP进行研究，其成功率为84%，且与是否注射MTX无关，失败的4例在子宫动脉栓塞术后行清宫术时发生大出血，其中1例栓塞剂从子宫动脉脱落至右腿部动脉内。总之，子宫动脉栓塞术适用于瘢痕处妊娠组织内部及周边血流供应丰富、妊娠物与膀胱壁之间子宫肌层厚度＜2 mm、血HCG＞10 000 U/L的患者，也可作为治疗过程中阴道大出血时的紧急止血疗法。子宫动脉栓塞术常见的并发症为血管栓塞后综合征（如发热、腹痛、恶心呕吐等）、介入血管的损伤、栓塞剂脱落、患者治疗后闭经及卵巢功能衰退等［9］。有研究报道单纯子宫动脉栓塞术治疗后可能会出现因血管再通或侧支循环建立而发生阴道再次出血的情况［10］。

HIFU治疗CSP的作用机制是将高强度超声能量直接作用在瘢痕处妊娠组织及其周围的滋养血管，使局部组织瞬间产生高温（＞65℃），由于高温可使血管内膜发生凝固坏死，导致内皮脱落，从而调动内外源的凝血机制［11］。瘢痕处妊娠组织凝固性坏死，在随后的清宫术治疗时患者出血量明显减少，降低发生大出血的危险。据报道［12］HIFU治疗16例CSP，治愈率达100%，且无阴道大出血和子宫切除等并发症。患者瘢痕处妊娠物在3～6周消失，血β-HCG在2～4周后恢复正常，月经在2～5周复潮。本研究显示，MTX联合HIFU治疗后，14例瘢痕处妊娠组织基本一次清除干净，出血量不多，6例行2次清宫术，术中未发生大出血，治愈率100%，联合治疗可降低清宫术中出血量少，且住院时间短，术后恢复时间短，进一步证实MTX联合HIFU是治疗CSP的一种安全、有效、可行的新方法。

［参考文献］

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［7］Wu XQ，Zhang HW，Fang XL，et al.Factors associated with successful transabdominal sonography-guided dilation and curettage for early cesarean scar pregnancy［J］.Int J Gynecol Obstet，2015，131：281-284.

［8］Yang H，Li S，Ma Z，et al Therapeutic effects of uterine artery embolisation （UAE） and methotrexate （MTX） conservative therapy used in treatment of cesarean scar pregnancy［J］.Arch Gynecol Obstet，2016，293：819-823.

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［11］卜锐.聚焦超声对血管作用的研究进展［J］.中国医学影像学杂志，2012，20（7）：555-557.

［12］Xiao J，Zhang S，Wang F，et al.Cesarean scar pregnancy：noninvasive and effective treatment with high-intensity focused ultrasound［J］.Am J Obstet Gynecol，2014，211：356.