2020年达1.3万亿商业健康险如何探寻蓝海

在促进健康服务业发展方面，健康保险大有可为，其支付方角色决定了它是健康产业链条的重要整合者，势必会成为社会基本保障的重要组成与有力补充。未来15年，是推进健康中国、健康上海建设的重要战略机遇期，上海保险交易所作为目前全国唯一的国家级保险要素市场，将以健康保险为重点，促进健康产业发展。

发展空间尚待开发

近年来，我国健康险业务规模快速增长，产品种类不断丰富，服务领域不断扩大，人群覆盖面大幅提升，在医疗保障体系中发挥了重要作用，但依然存在进一步的发展空间。

从保费收入来看，2012年至2017年健康险保费收入5年复合增长率达38%，高于人身保险增长率。可见，中国健康险发展空间还很大，乐观预计到2020年健康险保费收入将达到1.3万亿元。

从保险成熟度来看，我国健康险的深度和密度还不够。在保险行业，大家喜欢用深度和密度来解释各个国家保险的成熟度，健康险密度等于健康险的保费收入除上年末总人口，深度等于保费收入除上年度总GDP。2017年，我国健康险的密度为316元/人，深度为0.53%，还远低于成熟市场水平：美国2013年的健康险密度为16800元/人，德国2013年的健康险密度为3071元/人。

从赔付支出来看，从2013年以来赔付支出增长率保持在30%以上，2017年我国健康险赔付支出达到1294亿元，保障能力提升显著；健康险赔付支出占全国医疗卫生总费用比例也从2013年的1.3%上升到2017年的2.5%。相比之下，德国、加拿大、法国等发达国家的占比在10%以上，美国高达37%。这说明，我国健康险在减轻政府和个人医疗负担方面，相比发达国家的差距还很明显，发挥的作用还需要进一步增强。

从经营现状来看，截至2017年年底，经营健康险的公司共有149家，其中包括6家专业健康险公司、75家人身险及养老险公司、68家财产险公司。虽然市场参与主体不少，但由于短期经营行为的存在，市场容易落入无序竞争及价格战的陷阱中，进而导致亏损。统计数据表明，经营医疗险的保险公司中，80%以上的公司赔付率超过80%，其中40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%，远远超过业界公认的70%的盈亏平衡点。

从产品供给来看，截至2017年年底，健康险产品在售产品共4283款，其中疾病险和医疗险占比近九成，失能险、护理险等其他险种占比仅1成。目前健康险产品数量不少，但结构并不合理，产品的同质化程度高，未能充分满足市场的需求。比如，老年人群需要的长期护理保障仍是缺失的；约3亿的慢性病人群保障需求强烈，却得不到适合的保险保障。

跨界合作与深度融合

与其他类型保险相比，健康险的服务链条更长、关联产业复杂度更高、盈亏平衡周期更久，且涉及与医疗、健康管理、社会保障等多产业的衔接，这种跨行业的特性使得健康险的风险控制难度更高。同时，也正是因为健康险的运营服务及风险控制与医疗过程紧密相关，如果保险公司得不到医疗机构分享的必要的诊疗数据，就容易出现健康险产品设计欠科学、承保定价缺乏依据、理赔服务体验差、缺乏风险识别评估控制能力等问题。因此，保险行业和医疗健康行业的跨界合作与深度融合，是健康服务业发展的客观和必然要求。

目前，已有保险公司正在尝试与医疗机构合作，实现医疗健康数据的对接、共享。但是效果有限，原因在于这种做法存在覆盖面小、谈判过程复杂、系统建设维护成本高、用户不足、业务模式可复制性低等缺陷，难以形成规模效应。从实践情况来看，完全依靠市场内生的力量难以真正组织起跨行业的对接，只有通过一个具有公信力的平台才能有效实现资源的双向整合。

上海保险交易所的出现，正是站在行业的交叉点上，致力于有效解决当前的痛点问题。上海保险交易旨在建立平台，更好地推动商业保险、医疗卫生服务、健康医疗大数据等资源的对接整合，更好地支持商业健康险发展，更好地发挥其对居民健康管理的支撑作用。

应行业需求，上海保险交易所已着手搭建联通保险消费者、保险公司和医疗机构的健康险平台，打通医疗健康大数据与健康保险、健康产业等相关行业的共享，实现健康大数据“规范、公开、阳光”应用，并已取得一定成效。

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走进美国健康保险交易所

美国健康保险交易所是健康保险保障产品的标准化交易平台，是一种以保险交易所为平台进行资源整合的业务模式，在交易标准化、信息披露等运行机制方面有很多值得我们借鉴。

美国健康保险交易所不同于一般意义的保险超市，特殊性主要体现在4个方面：

扩大了保险需求和供给。强制无健康保障的民众进场投保，符合一定投保条件的给予经济补助，拒绝投保的民众和企业予以经济处罚，同时严格筛选入场保险公司并要求其不得拒保。

提供了集中统一的基础设施服务。大部分州立交易所均使用联邦统一的IT运营系统，该系统可支持保险公司拟挂牌产品的信息上报、挂牌申请等操作，以及保险消费者的投保、缴费、理赔和补助等全流程操作，同时还打通了政府的人口统计信息、医疗健康数据（如投保人历史医疗费用、药方和诊断资料）等数据资源，帮助保险公司更精确地计算整体承保风险。

推动了保险产品标准化。场内交易产品除特批的团险产品外，必须满足“合格健康保险计划标准”。产品至少涵盖门诊、急诊、住院、预防性健康服务等10类医疗服务。为方便保险客户理解和选择保险产品，将保险产品划分为4个标准化级别：青铜计划（自付比例40%）、白银计划（自付比例30%）、黄金计划（自付比例20%）和白金计划（自付比例10%）。鼓励保险公司在保费和服务质量方面进行良性竞争。

注重信息披露与消费者服务。保险公司需按规定向交易所和公众分层披露信息，并接受交易所发起的审计和检查。交易所需向保险消费者提供信息查询服务、保险交易服务以及保险产品评级等增值服务。

美国健康保险交易所通过上述措施，实现超过1600万人入场参保，美国无医疗保险保障的人口占比由2010年的16%下降至2015年的9.1%。可见，通过保险交易所有助于更好地提高市场效率以及发展普惠保险。当然，美国健康保险交易所过于“一刀切”地要求保险公司强制承保、不得拒保也造成了逆选择严重，导致有些保险公司因亏损严重而退出。