膝关节感染致儿童下肢深静脉血栓形成1例

张 丹，刘 明，郝清智

1 临床资料

患儿男性，9岁。因右下肢突发肿胀疼痛5 d入院。患儿入院前7 d右膝关节出现轻度疼痛，无明显肿胀，活动未受限，家属给予膏药及热敷治疗。5 d前诸证进一步加重。专科检查：右下肢广泛性粗肿，浅静脉扩张，皮色红，皮温高。右膝关节周围肿胀，皮色暗红，皮温高，触痛明显。右下肢内侧沿大隐静脉走形可触及条索状硬结，有触痛；右小腿腓肠肌饱满紧韧，霍夫曼征（+），尼霍夫征（+）。左下肢皮色皮温可，无明显肿胀，双侧足背动脉、胫后动脉搏动良好。测双下肢周径，右下肢明显粗于左下肢。舌质红，苔黄腻，脉弦数。实验室检查，白细胞15.77×109/L,淋巴细胞绝对值5.56×109/L,中性粒细胞绝对值8.27×109/L,单核细胞绝对值1.81×109/L；血浆纤维蛋白原测定5.17 g/L,血浆D-二聚体2.71μ g/L,血沉41 mm/h，C反应蛋白67.70 mg/L；丙氨酸氨基转移酶76 U/L,天冬氨酸氨基转移酶49 U/L,碱性磷酸酶165 U/L, γ-谷氨酸转移酶177 U/L；风湿相关、血液学、血培养、红细胞形态、降钙素原等未见明显异常。右膝关节穿刺液培养为金黄色葡萄球菌。双下肢静脉彩超：右股静脉血栓形成，近心端漂浮血栓；右下肢淋巴水肿；髌上囊积液。临床诊断：1.下肢深静脉血栓形成（右，中央型，急）；2.右髌上囊积液，予以抬高患肢，绝对卧床。中医以清热利湿、活血化瘀为治则，予以中药汤剂口服（威灵仙12 g，赤芍12 g，连翘12 g，茯苓12 g，薏苡仁30 g，苏木9 g，生地黄15 g，泽兰15 g，板蓝根15 g，当归12 g）。口服花栀通脉片（院内制剂，鲁药制字Z01080228）5片，3次/d。马黄酊（院内制剂）右膝关节红肿处交替湿敷。皮下注射低分子肝素钠注射液（意大利阿尔法韦士曼制药有限公司，进口药品H20090246）4250 IU， 2次/d。静滴注射用还原型谷胱甘肽（重庆药有制药有限公司，国药准字H19991068）、注射用亚胺培南西司他丁钠（Merck Sharp & Dohme Corp，国药准字J20130123） 。下肢静脉彩超提示漂浮血栓形成，发生致死性肺栓塞风险较高，与家属沟通，建议行下腔静脉滤器（Inferior vena cava fi lter，IVCF）置入术。患儿家属不接受手术治疗，坚持以抗凝治疗为主。7 d后右下肢肿胀明显减轻。14 d后复查各项血液检查，未见明显异常。间断复查下肢静脉超声，提示右侧股浅静脉漂浮血栓消失。

2 讨论

研究显示，16岁以下儿童发生深静脉血栓的发病率相对较低。Cyr等[1]在多中心大样本调查后发现，儿童创伤后深静脉血栓形成的发病率，仅为0.05%～0.33%，并指出，具有胸部损伤、脊柱损伤或存在中心静脉置管的大龄儿童DVT的风险较高。Kumar等[2]也有数据证明，深静脉血栓形成在儿童中的发病是罕见的。加拿大和荷兰的流行病调查中指出，儿童及新生儿深静脉血栓形成发病率分别为0.07‰和0.04‰。深静脉血栓在儿童及青少年发病中存在两个高峰，即1岁以下婴儿期时期及青春期。最近，美国40个三级保健儿科中心的回顾性队列研究指出，2001年—2007年期间，儿童深静脉血栓形成发病率年均增长了近70%[3]。故对于儿童深静脉血栓形成的研究日益重要。

药物抗凝治疗的前提，是建立在对儿童凝血系统的充分理解上。随着科学技术进步及医学信息技术的发展，儿童凝血系统也逐渐完善了量化分析。上世纪80年代初，Andrew等[4-5]对全部年龄段儿童的凝血系统指标进行了量化，从而提出了止血发育这一概念，现已被广泛接受[6]。儿童时期的凝血系统是不成熟的,不断发育的，是功能性的。和成人比较，儿童时期大多数血浆促凝和抗凝蛋白处于较低水平，但能提供有效的止血平衡。所以，当健康胎儿、婴儿和儿童在相对较小的创伤或病变时，一般下不会发生自发出血和血栓形成[7]。

儿童深静脉血栓形成的治疗与成人相似，多数治疗方案来自于成人治疗方案的推断，所以，在新生儿和儿童中使用抗凝剂是具有争议及不确定性的。肝素、低分子肝素和华法林是目前临床应用的最有经验的药物，除此之外，磺达肝素、依诺肝素、比伐卢定、阿加曲班也逐渐被应用于临床。儿科目前常用的胃肠外直接凝血酶抑制剂主要有阿格曲班和比伐卢定，在使用肝素过程中发生过敏、抗药性或者肝素诱导血小板减少时，可选择以上两种药物替代治疗[8-9]。由于没有直接临床证据，所以新生儿及儿童应用抗凝药时需谨慎，应咨询具有抗凝药物使用经验的儿科血液病专家。

成年人下肢深静脉血栓形成的手术治疗方式多种多样，但在儿童深静脉血栓形成的应用仍存在空白，缺少临床证据。Goldenberg等[10]对儿童经皮药物机械性溶栓及导管接触溶栓治疗进行了前瞻性研究，研究数据显示，技术成功率达94%，在40%的病例中早期（＜30 d）局部复发深静脉血栓形成，其中83%成功治疗重复裂解；晚期复发深静脉血栓形成率为27%；2年内身体和功能上发生深静脉血栓形成后综合征累积发病率为13%；没有围手术期大出血事件和一例症状性肺栓塞。此次研究证明，经皮药物机械性溶栓及导管接触溶栓治疗，可以安全有效地用于具有高度风险深静脉血栓形成后综合征的深静脉血栓形成的青少年患者，为临床治疗儿童深静脉血栓形成提供了可靠证据。

另外，经皮穿刺置入下腔静脉滤器也是常见的手术治疗手段之一。下腔静脉滤器对血栓没有治疗作用，但能够有效地预防致死性肺栓塞。然而，目前很少有关于儿童的下腔静脉滤器放置的公开数据，可以用于评估安全地放置滤器的下腔静脉的最小尺寸的标准。Gulraiz等[11]在临床中曾为年龄分别是2、3和6岁的3名儿童成功置入下腔静脉滤器，下腔静脉径分别为5、9和10 mm（平均8 mm），手术置入过程中无特殊事件发生。其中2名儿童分别于术后11 d及31 d取出下腔静脉滤器，2名儿童因原发病于术后30 d死亡。由于研究的样本受限，他们未能得出明确结论，提示下腔静脉滤器在儿童成长高峰期的使用，对其生长发育有无特殊影响。

深静脉血栓形成在中医古籍中未见明确记载，根据临床变现及症状体征，可属于“股肿”、“肿胀”范畴。“气为血之帅”，气行不畅则血行迟缓，以致气滞血瘀，阻于脉道，脉络滞塞不通，不通则痛；营血回流受阻，水津外溢，股肿则现，流注下肢而发病；瘀久化热可致患处皮肤郁热，气虚不摄脉络，固见表浅脉络怒张。本病早期病理特点为湿、热、瘀三邪互结，因此对于深静脉血栓形成应当以活血化瘀、清热利湿为主要治则[12]。综合四诊，脉证合参，予以中药水煎服，方中威灵仙、泽兰、当归、苏木祛瘀通络止痛；赤芍、连翘、生地黄、板蓝根清热解毒凉血； 薏苡仁、茯苓利水渗湿健脾。中医以辨病辨证论治为治则，很大程度上实现了个体化治疗。

由于深静脉血栓形成患儿临床病例数量较少，目前中医辨证分型尚无明确分型，与成人发病情况对比，儿童发病原因亦与湿、热、瘀密切相关。察舌按脉，能够为临床辨病辨证提供重要依据，如舌质紫黯或紫红，多为气血瘀滞；舌苔黄腻，多为湿热内结等；脉沉在里，脉数为热，有力属实等。

对于儿童深静脉血栓形成的治疗，用药更需严格谨慎，综合多方面考虑，予以全面治疗。积极治疗深静脉血栓形成的同时，需排除血液性、肾源性、自身免疫性等疾病。儿童深静脉血栓形成的首要治疗目标为，降低由于血栓加重或栓塞而导致死亡的风险；其次是降低血栓的复发率；第三降低深静脉血栓形成后综合征的发生率而减少血管损伤；第四保持血管远期的通畅率。虽然少于成年人，但深静脉血栓形成后综合征已经逐渐开始对儿童生活质量有显着的负面影响。由于儿童深静脉血栓形成的发病率仍相对较低，临床仅有少数小样本报道，对本病的治疗，还需进一步临床探索和研究。