胸腔镜辅助小切口在慢性包裹性结核性脓胸手术中的应用

王成 金锋

目前，治疗结核性脓胸的最佳选择是行外科手术(配合化疗)消灭脓腔，以恢复或改善肺功能，从而减少胸廓畸形[1]。随着胸腔镜手术器械的不断改进和手术技术的不断成熟，将微创治疗用于治疗慢性结核性脓胸,已经有了临床应用的报道[2-3]。2006年1月至2016年12月,笔者选择性地应用胸腔镜辅助小切口胸膜剥脱术治疗慢性包裹性结核性脓胸164例，效果满意。

资料和方法

一、临床资料

1.一般资料：搜集2006年1月至2016年12月山东大学附属山东省胸科医院胸外科收治的164例慢性包裹性结核性脓胸患者。其中，男103例，女61例；年龄6～65岁，平均(31.0±3.7)岁，其中18～45岁113例(68.9%)。左侧病变71例,右侧病变93例。术前病程3～18个月，平均(5.0±1.7)个月，其中3～6个月58例(35.4%)，7～12个月73例(44.5%)，1年以上33例(20.1%)。并发肺部结核或既往有肺结核病史者85例(51.8%)；并发胸壁窦道19例(11.6%)。137例患者曾接受过多次胸腔穿刺术及胸腔闭式引流术。主要症状有咳嗽、胸痛、胸闷、气促等。所有患者均有不同程度的患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄等体征。X线胸部摄影(简称“胸片”)、CT扫描等影像学检查，均显示有大小不等的包裹性脓腔，程度不同的肋间隙变窄、胸廓塌陷，明显增厚的胸膜纤维板，相邻肺组织有不同程度的肺不张或膨胀不良，85例患者伴有肺结核及陈旧性肺结核的影像学征象。

2.诊断依据：根据患者病史、临床表现，以及胸片、CT扫描等影像学检查发现阳性征象；同时结核菌素皮肤试验、外周血结核抗体和结核感染T淋巴细胞斑点试验(T-SPOT.TB)检测阳性，细菌学和病理学检查阳性。

3.分枝杆菌培养情况：164例患者中行术中脓液结核分枝杆菌培养(液体培养法，美国碧迪公司仪器与试剂盒)143例，培养阳性31例(21.7%，31/143)；28例患者标本(术中吸取标本)进行了药物敏感性试验(简称“药敏试验”，绝对浓度法)，其中17例全敏感，11例耐药，包括单耐药8例，多耐药3例。

4.术前、术后用药情况：(1)未进行结核分枝杆菌培养或脓液结核分枝杆菌培养结果阴性的患者133例。其中，87例初治患者采用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等抗结核药物联合治疗；46例复治患者采用对氨基水杨酸异烟肼、利福喷丁、吡嗪酰胺、丙硫异烟胺等联合治疗。术前1周、术后3周加用左氧氟沙星或莫西沙星及丁胺卡那霉素等静脉滴注(成年人左氧氟沙星0.3 g/次，2次/d，莫西沙星0.4 g/次，1次/d；丁胺卡那霉素0.6 g/次，1次/d)。(2)有药敏试验结果的患者28例。根据药敏试验结果制定用药方案；对于耐药患者，根据药敏试验结果协同内科医生制订抗结核药物治疗方案。并发肺结核的患者中，术前计划行肺内病变切除术的患者，行规范抗结核药物治疗至少6个月，且术前连续3次胸部CT检查病变无明显改善，确定为不可逆性肺结核病变。术后根据病灶切除标本结核分枝杆菌培养及其最新药敏试验结果、有无肺部无法切除的病灶等情况，进行规范的抗结核药物治疗9～24个月(耐药患者抗结核药物治疗24个月，其余患者根据分管医生的经验治疗9～18个月不等)。

二、手术方法

本组患者的手术均进行全身麻醉,应用双腔气管插管,健侧卧位。切口多在腋前线及腋后线之间沿着肋间隙切开，以术前胸片、B超检查及CT扫描等影像学所见结果确定肋间隙的切开位置。根据上述定位，一般取第5、6或第7肋间4 cm小切口作为基本操作口，术中视需要决定是否进一步延长切口或加做辅助孔。进入切口，在胸大肌后缘和背阔肌前缘之间沿前锯肌纤维分开，不切断胸壁固有肌层,单侧肺通气后切开肋间肌及壁层胸膜进入胸腔。

73例患者直接进入脓腔，吸净脓液，刮除脓腔内壁的坏死肉芽组织、干酪样坏死物质等。干纱布压迫止血后采用碘伏擦拭消毒。在切口下方用手术刀将脏层纤维板轻轻划至脏层胸膜，组织钳夹住纤维板断端，并提拉牵引，沿着肺的表面寻找肺组织与纤维板较易分离处，将肺组织与纤维板向相反的方向牵拉，由易到难逐渐将肺组织从增厚纤维板上分离。粘连紧密难以分离处，可用电刀或电钩紧贴纤维板锐性将肺组织与纤维板分开。在游离肺组织的过程中，肺组织自增厚纤维板上分离后，可将影响视野的纤维板切除。

91例患者入路在脓腔外，用手术刀切至脏层胸膜，脓腔返折外胸膜粘连相对疏松，可仔细钝性分离，自粘连疏松处突破，将已经分离的疏松区域之间的索条或胼胝状粘连采用电刀或电钩缓慢切开，在切开的同时止血。到达返折处后，若容易分离，可采用钝性和锐性分离相结合的方式将肺组织自增厚纤维板上分离。若分离困难，可自返折处将脓腔壁切开，吸净脓液，刮除脓腔内壁的坏死肉芽组织及干酪样坏死物质等，干纱布压迫止血、碘伏擦拭消毒。探查明确脓腔壁的厚度及范围，将肺与增厚纤维板(脓腔壁)之间保持一定的牵引力度，用电刀或电钩紧贴增厚纤维板(脓腔壁)，仔细将肺组织自增厚纤维板上游离。游离肺组织后，将脓腔壁提起逐一切除。

41例患者并发肺部病变，行包含病灶的肺组织楔形切除术。19例患者并发胸壁窦道，一并行胸壁病灶清除及窦道切除术。

结 果

164例患者均经一次手术治愈，在围手术期无一例患者死亡。13例患者出现不同程度的心律失常，经对症治疗后治愈；15例患者发生迁延性肺漏气，经过持续胸腔闭式引流后治愈；9例患者切口置管处愈合不良，经换药、护理后治愈。

术后全部患者经门诊及电话随访9～24个月，术后每个月1次。随访内容：询问患者临床症状缓解情况；检查患者身体恢复情况、胸部切口状况及胸廓畸形恢复情况；进行血常规、血红细胞沉降率、肝肾功能检查，以及胸部X线摄影或胸部CT扫描复查等；并发肺部病变者行痰抗酸杆菌检测及痰结核分枝杆菌培养。7例遗留胸内残腔，鼓励患者坚持进行呼吸功能锻炼，嘱咐患者加强营养、不熬夜，同时继续规则使用抗结核药物治疗；结果5例患者术后3个月内残腔消失，2例患者分别在术后5个月、7个月时残腔消失，但局部有明显胸膜增厚。

讨 论

常规胸外科切口进行胸膜纤维板剥脱术仍是外科治疗慢性结核性脓胸的主要手段[4]。近年来，开始有学者对结核性脓胸进行不同种类微创手术的探索[5-6]。外科治疗中手术方式的选择极为关键,直接关系到手术的成败和患者术后的生存质量； 如何根据患者的具体情况、医生手术操作能力及医疗机构自身的医疗条件，对患者选择何种微创治疗方式仍然是目前需要重视和继续探讨的现实问题。

无论是常规胸外科切口还是采用胸腔镜进行微创手术，胸膜纤维板剥脱术均为慢性脓胸外科治疗的首选方法和最佳术式，也可作为所有慢性脓胸手术的先行术式[7]。肺内无病变的单纯脓胸，应尽可能行脓胸包膜外全纤维板剥脱术[8]；对脓腔较大、脓胸包膜外操作困难者，可切开脓腔壁清理脓腔后行全胸膜纤维板剥脱术。该术式不但要剥脱构成脓腔的增厚、钙化的纤维板，而且要充分松解肺组织及膈肌，使胸膜腔重建[9]。既可彻底解除纤维板对肺组织的束缚,又恢复了胸廓和膈肌的运动,有利于膈肌升高和纵隔复位、消灭残腔，对肺功能改善也有重要作用[10]。经评估不能耐受全胸膜纤维板剥脱术，或考虑全胸膜纤维板剥脱术后可能遗留胸内残腔者，可采用保留壁层的纤维板剥脱术。本研究中91例施行全胸膜纤维板剥脱术患者，畸形胸廓及受损肺功能均于术后3～6个月间逐渐恢复正常，明显好于保留壁层的纤维板剥脱术患者。

慢性结核性脓胸多有胸膜腔的广泛致密粘连或胼胝样粘连，所以全胸腔镜下脓胸手术的操作难度大，可能增大对肺组织损伤的风险；且有时为了使器械能够触及操作区域，需要开多个操作口或孔。

胸腔镜辅助小切口是在胸腔镜辅助下做一个肋间小切口，将电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)与小切口开胸手术(minimal thoracoscopy，MT)结合起来，取长补短，更易完成胸膜剥脱手术。由于胸腔镜辅助小切口开口小，明显缩短了开关胸时间。分离胸腔致密粘连时，胸腔镜辅助小切口在直视下手术的同时，利用电视胸腔镜探查可完成直视手术时的死角位置的操作，能将传统手术视野的盲区、死角充分暴露，由于术野显露好，使手术操作精确无误。车勇等[11]认为，掌握好基本的粘连分离技术，能够打开部分胸膜腔并置入镜头的患者是可以采用腔镜手术的，但需手术者扎实的基本功及手术耐心。本研究的患者均存在不同程度的广泛粘连，在分离粘连的过程中，笔者克服了直视下的盲区，仔细耐心地按照先轻后重、先易后难的顺序分离粘连，不仅完成了胸膜剥脱手术，还对41例并发肺部病变的患者同时进行了包含病灶的肺组织切除术，均达到了常规开胸手术想要达到的效果。

胸腔镜辅助小切口避免了常规开胸切口对于背阔肌、前锯肌等肌群的损伤，保持了胸壁肌肉的完整性，克服了传统开胸手术带来的术后呼吸肌损伤严重及肩关节活动障碍等缺点；行胸腔镜辅助小切口手术时，肋骨牵开程度较传统开胸手术也有所限制，使得术中创伤及术后恢复均可得到较好的效果。本组患者手术时均应用切口保护套，并采用乳突牵开器或小号肋骨牵开器适当牵开切口，明显减轻了术后疼痛及对呼吸功能的影响。

完全电视胸腔镜手术进行胸膜剥脱术，增加了操作难度,增大了对肺组织损伤的风险,需要手术者有丰富的解剖知识和熟练的内镜操作经验,需要较长的学习时间和大量的反复练习摸索。而对于以往习惯于采用传统后外侧切口的医生来说，胸腔镜辅助小切口手术更容易学习和掌握；胸腔镜辅助小切口使更多的操作器械能够顺利进入胸腔，使手术者与助手的配合接近常规开胸手术，能够明显缩短手术时间[12]及出血量，尤其在胸膜剥脱术后对漏气肺组织的缝合修补方面，具有VATS手术不可比拟的独特优势。笔者认为，微创的理念不应只考虑手术切口的大小，还应该考虑出血量的多少及单肺通气下肺不张时间的长短等。

胸腔内出血是胸部手术后的严重并发症之一，术中仔细操作，术后严密止血是预防术后胸腔内出血的有效手段。VATS与MT时能在胸腔镜下与直视相结合完成操作，克服了开胸手术时采用无影灯照明会有死角的弊端；加之胸腔镜的放大作用，胸腔镜在分离局部粘连及及广泛疏松粘连中具备一定优势；由于手术视野清晰、广泛、不留死角，尤其对于胸顶粘连和纵隔面粘连，VATS与传统开胸手术相比有明显的优势[13]。本组患者关闭固有胸壁前，均在胸腔镜与直视相结合下无盲区地观察手术操作区域，检查胸腔内创面有无出血、肋间血管有无损伤等情况，有效避免了术后再次剖胸止血。

并发胸壁窦道者除行胸壁病灶清除及窦道切除术外，还要内外结合将肋间窦道清除干净。本组19例并发胸壁窦道者，除放置胸腔闭式引流管外，还在胸壁创口腔内放置了负压引流管；引流管潜行于健康肌肉组织中，从患者卧位或立位时液体重力的反方向引出，并施以负压引流。逆重力方向放置负压引流管可减少或避免拔管后胸壁窦道的形成[7,14]。

笔者认为，胸腔镜辅助小切口行慢性包裹性结核性脓胸的手术治疗，在确保疗效的前提下，较好地平衡了微创、效率和安全性[15]。根据患者的具体病情及身体状况、医生手术操作能力及医疗机构自身的医疗条件，选择性地应用胸腔镜辅助小切口胸膜剥脱术治疗慢性包裹性结核性脓胸是可选择的一种较为合理的手术方式。