椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的研究进展

徐瑞 殷世武

随着我国人口老龄化的加剧，腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）患者逐渐增多，传统外科手术创伤大，风险高，而经皮椎间孔镜（percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy，PELD）技术出现后，以其创伤小、恢复快等优点成为该病手术治疗中的首选方式，相比于传统的外科手术而言，现代PELD手术优势十分明显：创伤小，切口6～8 mm，费用低；有效降低了术后腰背部疼痛的发生率[1-2]。PELD技术的应用前景广阔，但经皮椎间孔技术的学习曲线较陡直[3]，导致该技术目前在国内尚未得到广泛推广，本文将就椎间孔镜技术的发展历程、手术适应证与禁忌证、手术方法、术后并发症及防治进行综述。

一、椎间孔镜技术的发展历程

腰椎间盘突出症的微创治疗先后经历了经皮腰椎间盘化学溶解术、经皮腰椎间盘激光汽化术、经皮椎间盘臭氧消融术、经皮腰椎间盘切吸术，直至目前最新的经皮椎间孔镜髓核摘除术。而椎间孔镜技术的发展也先后经历了两个阶段，第一阶段即1997年Yeung成功研究出内镜脊柱系统（Yeung endoscopic spine system，YESS）技术，简称 YESS技术[4]，即由Kambin安全三角进入椎间盘，对椎间盘自内而外进行髓核摘除，其特点是由内向外进行椎间盘减压，该技术不进入硬膜外腔，这就决定了此技术的局限性，它主要适用于包容性椎间盘突出及椎间孔外侧的极外侧型突出。于是，2003年德国的Thomas Hoogland教授在此基础之上，发明了经椎间孔内镜 （transforaminal endoscopic spine system，TESS）技术，简称TESS技术[5]。即经椎间孔进入硬膜外腔，自外而内摘除突出的椎间盘，直接进行神经根减压及松解，将椎间孔镜的适应证进一步扩大，可用于椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄、椎管狭窄、椎间盘突出脱落椎管等；同时配合压力水冲洗、激光、射频、磨钻等先进手术设备的使用，更进一步优化了手术过程，随着该技术日益成熟，其适应证将更加广泛。

二、手术的适应证

基本适用于所有类型的腰椎间盘突出症，包括脱出型、包容型、突出型、游离型、极外侧型；同时可治疗复发性椎间盘突出症；也适用于多节段单侧椎间孔和侧隐窝狭窄、椎管狭窄的患者。

三、手术禁忌证

（1）脊柱滑脱；（2）精神病或患者无法配合长时间手术者；（3）伴有感染、结核、肿瘤及血凝异常者。

四、手术体位

目前椎间孔镜治疗腰椎间盘突出的常用体位有两种，即侧卧位及俯卧位[6]。两种体位各有其优缺点：俯卧位时，其胸腹部是垫空的，腰部稍后突，可使得椎间隙后侧充分张开，同时可双侧进针，双侧减压，但该体位导致腹压增高，使得腹腔脏器损伤的风险增高，同时腹压增加后会引起椎管后静脉丛压力增加，术中出血增多。侧卧位时，患者更易长时间耐受，且手脚活动方便，利于术中行直腿抬高试验以实时观察手术的效果；同时侧卧位时患者腹压降低导致椎管静脉系统压力低，所以手术出血量会相应减少；手术前在健侧腹下垫枕可使得患侧椎间孔扩大从而更利于穿刺及手术通道的建立，同时硬膜囊偏向健侧，硬膜外腔操作空间会相应扩大，有利于镜下操作。但侧卧位容易导致患者身体活动，术中需要使用约束带固定好躯干，同时局部麻醉要更加完善以避免术中疼痛引起体位的变动，最重要的是侧卧位通常只用于单侧突出的患者。但根据我科实际操作的经验来看，侧卧位优势更大，通常作为我科手术的首选体位。

五、穿刺点及角度的选择

YESS技术穿刺点距离棘突的水平面体表距离一般为 8～10 cm，角度约 20°～25°；TESS 技术穿刺点距离棘突的水平面体表距离一般为10～12 cm，角度约15°～20°。而近期我国学者刘印等[7]通过全腹部CT对穿刺时入针点和入针角度的安全有效范围进行了研究，其认为水平角度（横断面穿刺针与水平线的夹角）10°～15°是安全且更有效的，其还对各个椎间盘进行了细化，具体如下：穿刺入针点距离棘突的体表水平距离在L1～2至L5～S1水平分别为8.4～10.9 cm、9.6～12.7 cm、11.1～14.3 cm、12.4～15.7cm、13.6～15.9 cm，随目标节段的下降，旁开距离逐渐增大，且受患者体质量指数的影响。关节突腹侧缘水平连线与皮肤交点距离棘突中点距离同样受患者体质量指数的影响，在L1～2至L5～S1水平分别为 12.2～15.9 cm、12.7～16.3 cm、13.4～17.6 cm、14.9～18.4 cm、15.1～18.5 cm。入针最大水平角度在L1～2 至 L5～S1 水平分别为 17°～29°、14°～25°、11°～22°、6°～18°、6°～13°。左、右侧入针最小水平角度在L1～2 至 L3～4 水平分别为 13°～16°、7°～13°、2°～5°，在下腰椎 L4～5 和 L5～S1 节段则分别为 2°～4°、0°～2°，入针角度不受体质量影响。我科经过大量的病例实践总结了一个简易的穿刺点定位方法，即先正位透视自上关节突至下一椎体上缘中点划一直线，再侧位透视自上关节突至下一椎体后上缘划一直线，两线的交叉点即为穿刺点。

六、穿刺入路的选择

穿刺入路主要包括椎间孔入路及椎板间入路，两者均具有创伤小、出血少、恢复快等临床优势[8-10]，但在实际临床运用中我们通常选择椎间孔入路，因为椎间孔入路适应证广，可以在局部麻醉下操作，且患者侧卧位时屈膝屈髋可使椎间孔最大化；虽然椎间孔入路优势明显，但其学习曲线陡直，因解剖结构阻挡、穿刺安全空间有限、立体感欠缺等，初学者往往面临穿刺定位困难、多次穿刺增加患者痛苦、硬膜囊及神经根损伤风险高等问题，所以选择恰当的穿刺位点，采用安全准确的穿刺技术是椎间孔入路的核心，是决定手术难度和术后临床效果的关键因素之一[11-12]。

七、术后疗效评价

采用视觉模拟评分法（VAS）评价患者术前与术后腰、腿部的疼痛程度；采用Oswestry功能障碍指数（ODI）评价腰椎的功能；采用改良MacNab标准评定临床疗效[13]，优:疼痛症状消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动；良:偶有疼痛，原有症状大部分消失，能做轻体力工作；可:症状有改善，仍有疼痛，不能坚持正常工作；差:仍有神经根受压症状和体征，需进一步治疗。白一冰等[14]提出的神经根减压彻底标准也可供参考：①神经根周围有明显扩大空间；②镜下可见神经根及硬膜囊自主搏动；③神经根表面血管充盈，血运良好；④神经根恢复原位；⑤术中直腿抬高试验转为阴性，可见神经根自由滑动。

八、并发症及预防

1.神经损伤：神经损伤是PELD最常见的并发症，发生率可达2.8%～17%，发生的原因主要在于[15]：（1）由于术中通道位置欠佳，需要大力手动调节工作套管以摘除突出物，此时工作套管有可能挤压到神经根或者神经节；（2）术者经验不足，不熟悉镜下解剖结构，从而盲目地钳夹刺激神经；（3）椎间盘组织产生的毒性代谢产物以及热凝时产生的副产物也有可能刺激神经根引起损伤。神经损伤临床上主要表现为相关神经根或者神经节支配区域的感觉异常，包括下肢麻木及肌力下降、臀部及大腿烧灼样疼痛。其预防措施主要有：（1）严格遵循操作规范，术中与患者密切沟通，当患者出现根性疼痛时，应立即停止进针，并行相关调整[16]；（2）术前应充分评估手术节段的椎间隙高度，术中使用相应尺寸的工作套筒，切勿千篇一律；（3）术中充分灌洗出椎间盘内的毒性代谢产物以及热凝时的副产物；（4）上关节突的处理是TESS技术成功的关键，操作时应注意环钻的前端在正位X线透视监测下，向内不能越过同侧椎弓根内缘连线，以免损伤神经根和硬膜囊；（5）每使用射频消融2～3次应打开1次吸引器开关，避免热损伤。

2.椎间隙感染：PELD的椎间隙感染率明显低于开放手术，考虑主要由以下因素引起[17]：器械污染，导丝或穿刺针进入肠管，术中手套破损，术区周围组织有炎症，术中长时间通过通道引起的组织损伤，尤其是由于该手术需要反复的使用C形臂，故预防C形臂对手术区域的污染尤为重要。椎间隙感染早期，临床症状进展较快，表现为术后几天腰部剧烈疼痛，床上翻身甚至摇动床体时疼痛加重，腰部棘间叩击痛阳性，可伴或者不伴发热、下肢痛麻。临床化验指标如血沉、超敏C反应蛋白、降钙素原的敏感性明显高于核磁等检查，椎间盘穿刺取病理行细菌培养可明确诊断。使用生理盐水3 000 ml+庆大霉素16万U作为术中灌洗液可防止椎间隙感染的发生，治疗以抗感染为主，慢性期脊柱不稳时考虑行植骨融合手术。

3.复发：腰椎间盘突出的复发常由于手术摘除髓核不彻底、患者纤维环裂口较大、长期硬膜外注射后纵韧带薄弱甚至断裂、骺板炎和术后过早弯腰负重活动所致[18]；临床上常表现为术后3个月以内再次出现同一神经根支配区的放射痛、麻木；预防措施主要有：（1）术中通过多角度清除病灶，注重探查侧隐窝；（2）对于巨大突出和游离突出要使用弯钳并推进工作套管来尽量取净髓核；（3）术后需佩戴腰围方可下床，避免弯腰负重及增加腹内压的活动，给纤维环及后纵韧带等创造修复的条件。治疗措施：可再次行PELD治疗，这也是PELD微创的优势所在。

4.血肿：主要包括硬膜外血肿和腹膜后血肿，其中产生硬膜外血肿的主要原因为术中穿刺时损伤血管、术中止血不彻底以及患者的凝血功能异常所致[19]，临床上主要表现为下肢麻木无力，预防主要通过术中射频止血、止血海绵压迫以及放置引流管引流等，治疗上可予以止血药物，一般情况血肿会自行吸收，如果症状严重，则需行外科手术取出血肿并止血。腹膜后血肿主要是由于穿刺点偏外及进针方向偏离脊柱损伤神经根腰动脉或其分支所致，临床上表现为腰背部疼痛及乏力，预防上主要需要术者自身进一步掌握局部解剖结构及加强自身手术经验。

5.脏器损伤：穿刺点距离棘突旁开太远，进针方向太垂直，或距离椎间盘边缘远，进针过深均容易损伤腹腔脏器，预防上高位椎间盘突出手术尤其要注意避免损伤肾脏，穿刺点的选择宁偏内不偏外，术前标记好进针方向，进针过程要反复透视及时调整方向。

6.硬脊膜撕裂：该并发症发生概率低，主要是由于术者经验不足，不熟悉镜下解剖，将和硬膜囊粘连的钙化点或后纵韧带误当成突出的髓核，从而进行暴力的钳夹以及射频的热损伤等操作导致硬膜囊的撕裂。临床上患者会出现头痛等低颅压症状，治疗上术中发现后应及时行明胶海绵栓塞、压迫，术后需大量补液同时鼓励患者多饮水以促进愈合。

九、小结

PELD作为新的脊柱微创治疗方法，相比于传统外科手术，具有创伤小、出血少、恢复快、对脊柱稳定性影响小、可局麻下操作等优势[20]，目前临床上多用于治疗LDH，但PELD由于国内开展时间不长，近期疗效满意，但远期疗效如何尚需进一步论证，且该技术学习曲线十分陡峭，所以早期学习的医师必须严格掌握适应证，熟悉镜下解剖结构，最大程度避免并发症的发生。总之，PELD作为现代微创医学的发展方向，随着脊柱内窥镜技术的发展，必将拥有更广阔的应用前景。

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