上颌骨结构变化对老年人种植修复的影响*

刘洪臣 王培欢

目前我国已经成为世界上老年人口最多的国家，也是人口老龄化发展速度最快的国家之一，因此我国在老年医疗保健工作方面面临着巨大的挑战。口腔健康是人体健康的重要组成部分，世界卫生组织将牙齿健康确定为人体健康的十大标准之一，可见牙齿健康、口腔功能健全对全身健康的重要性[1]。2017年公布的第四次全国口腔流行病学调查结果显示，在我国65-74岁老年人中全口无牙的比例为4.5%，尽管与十年前相比全口无牙的比例已经下降了33.8%，但由于我国老年人口的基数较大，需要修复治疗的老年无牙患者仍是一个巨大的群体。临床上，老年患者牙齿缺失后常因牙槽骨吸收造成传统义齿固位困难，修复体难以行使正常的咬合功能，而种植治疗为老年人的义齿修复提供了有效的解决方法[2]。然而，老年人口腔局部结构的改变可对人工种植牙造成影响[3]，使老年人的人工种植牙有其独有的特点[4]，因此，本文以期从口腔颌面解剖结构特点方面论述老年人上颌骨结构变化对种植修复的影响，以供同行参考。

1.上颌牙槽突

牙槽突又称牙槽骨，为颌骨包绕牙根周围的突起部分。上颌牙槽突呈弓形，为上颌骨体前外侧面和后外侧面向下延伸的部分，由内、外骨板组成，内、外骨板均为骨密质，中间夹以骨松质，是上颌牙的支持结构。牙槽突容纳牙根的部分为牙槽窝，其数目、大小、形态、深浅等与所容纳的牙根相匹配，就上颌而言，尖牙的牙槽窝最深，而第一磨牙的牙槽窝最大。此外，上颌牙槽窝的唇颊侧与腭侧骨板的厚度不一，通常唇颊侧骨板比腭侧骨板薄，而第一磨牙颊侧骨板因颧牙槽嵴的存在明显增厚。牙槽突是骨骼系统中变化最为显著的部分，其变化是破骨与成骨两者相互平衡的生理过程，与牙齿发育、萌出、移动、脱落及咀嚼功能的改变密切相关，因此老年人的牙槽突随着牙齿的脱落、咀嚼刺激的减弱及其他增龄性改变而表现出明显的吸收和萎缩，从而使牙槽突高度降低、形态改变，给修复体的固位带来了诸多不便。

一般认为，正常人咬合力通过牙周膜传到牙槽突，这种生理性刺激可以刺激牙槽骨的生长，调节骨吸收和再生保持在相对平衡的状态。牙齿缺失尤其是全牙列缺失后，牙槽突均有不同程度吸收和萎缩，同时传统的活动义齿基托对牙槽嵴的压迫也可以加速牙槽骨的吸收。对牙槽嵴的压迫可以刺激破骨细胞，并影响局部的血供，导致骨吸收。此外一些全身因素，如绝经后的妇女由于激素水平的变化，也会导致骨质疏松，降低骨强度。激素水平如甲状旁腺素、前列腺素、降钙素等的变化也会直接影响骨质代谢，促使牙槽骨萎缩。

上颌牙缺失后，牙槽突沿着牙长轴方向向上、向内吸收，由于上颌唇、颊侧牙槽突骨皮质相对较薄，同时需承担唇颊肌肉活动时产生的向内的压力，所以唇颊侧吸收速度较腭侧迅速且明显，常常造成骨缺损使上颌牙槽骨弓逐渐缩小。因此，全牙列缺损后上下牙列极易形成反颌关系，在种植义齿修复设计时应充分考虑。无牙颌牙槽突吸收在形态学上可分为五级，A级：大部分牙槽突尚存；B级：发生中等程度的牙槽突吸收；C级：发生明显的牙槽突吸收，仅基底骨尚存；D级：基底骨已开始吸收；E级：基底骨已发生重度吸收[5]。根据骨皮质与骨松质的含量比例及骨松质疏密程度将颌骨质量分为四类：Ⅰ：颌骨几乎完全有均质的密质骨构成；Ⅱ：厚层的密质骨包绕骨小梁密集排列的骨松质；Ⅲ：薄层的密质骨包绕骨小梁密集排列的骨松质；Ⅳ：薄层的密质骨包绕骨小梁疏松排列的骨松质。从种植体骨结合的角度，适宜的骨皮质与骨松质比例有利于种植体获得初期稳定并在后期达到良好的骨结合。Ⅰ类骨可提供良好的种植体初期稳定性，但对种植体的骨结合有较大影响，在备洞过程中也要防止过度产热造成的骨坏死，Ⅱ、Ⅲ类骨是种植治疗最理想的颌骨骨质，而Ⅳ类骨影响种植体的初期稳定性，骨结合率低，影响成功率。此外不同类型骨质与种植方案、手术类型及种植系统的选择密切相关，Ⅰ、Ⅱ类骨初期稳定性较好，可选择即刻修复和即刻负重方案，Ⅲ类骨一般选择延期修复和负重方案，而针对Ⅳ类骨我们临床应用骨挤压技术及局部应用胰岛素等亦可获得很好的种植效果。

2.前牙牙长轴与牙槽骨长轴的关系

正常情况下，牙齿并非垂直地排列在牙槽骨中，而是具有一定的倾斜方向和角度，其倾斜方向与咀嚼运动所产生的力的方向相适应，从而使咀嚼力得以沿牙体长轴的方向传导，有利于在发挥牙的咀嚼能力的同时，保护和维持牙及牙周组织的健康[6]。长期以来的观点认为，上颌前牙向唇侧倾斜的方向与颌骨前端牙槽突的倾斜方向一致，但临床观察发现，上颌前牙牙体长轴与牙槽骨长轴并非全部平行排列，两者之间常存在着一定的角度，我们将牙齿长轴牙槽长轴的关系分为三类，即：①两者长轴一致；②牙齿长轴较牙槽长轴偏唇侧；③牙齿长轴较牙槽长轴偏腭侧。因而，人工种植牙植入时应充分考虑到牙齿长轴与牙槽骨长轴的位置关系，并应根据牙槽骨的形态和吸收程度适当调整种植体植入位置、方向及角度，必要情况下可使用角度基台调整冠上修复角度，以便人工种植牙更符合生物力学并与对颌牙形成良好的咬合关系。

3.牙槽骨壁的结构

牙间隔厚约0.7-1.4mm，和其他部分的牙槽骨壁一样是由松质骨和密质骨组成，密质骨厚度约为100-800μm，其结构和其他部分的骨骼系统不同，因为它具有向内呈放射状的牙骨质-牙槽骨纤维束。具有弹性的牙周韧带使得牙齿能够悬吊在牙槽窝中，使负荷通过牙周韧带传递到周围松质骨中，并使松质骨沿应力轨道排列。由于颞下嵴参与分散上颌牙的咀嚼压力，松质骨骨小梁沿应力轨迹排列现象在第一磨牙处最为明显。垂直呈放射状排列的骨小梁自根尖部松质骨开始，向上颌窦壁的密质骨或鼻底呈扇状散开。这一现象反应了骨组织对于咀嚼过程中的压力和张力的反应，在双尖牙和磨牙之间的区域比切牙区更明显，这一现象一方面抵消了施加在牙周韧带上的牵引力，另一方面也是由咀嚼过程中由倾斜的牙齿产生不同负荷的结果。在体内是否真的存在牙齿围绕其长轴的运动还不清楚，即使真的存在，它也是通过对牙骨质-牙槽骨纤维束牵引而影响牙槽嵴骨小梁结构。

4.与鼻腔的关系

在切牙区，牙槽骨壁的松质骨延续至鼻底的薄层密质骨。前牙区牙槽吸收随着缺牙的时间吸收成正比，吸收严重者与鼻间仅余留3mm骨质。该区域的重要解剖结构是鼻腭管，该结构位于上颌骨牙槽突与两中切牙后方，是连接鼻腔和口腔的通道，内有鼻腭神经、血管通过。鼻腭管在口腔侧的开口为切牙孔，通常位于上颌中切牙的腭侧、腭中缝与两侧尖牙连线的交点上。种植体唇侧足够的骨量是种植修复后美学效果的保障，而上颌牙槽嵴吸收一般以唇侧为主，因此种植体在上颌前牙区植入时往往偏向腭侧，这就需要特别注意其与鼻腭管之间的位置关系，防止种植体进入鼻腭管。上颌前牙区牙齿缺失后，牙糟骨垂直吸收的速度接近水平吸收的两倍，致密的内外层骨板常常融合，形成仅有几个毫米宽的刃状牙槽嵴。当牙槽骨萎缩严重时，牙槽嵴距鼻底骨板的距离变小，切牙孔的位置相对变浅，种植时应注意避免种植体穿透鼻底骨板，损伤鼻腭神经。

5.与上颌窦的关系

上颌窦是最大的一对鼻旁窦，位于上颌体中央，呈倒置的锥体形。从上往下观察，上颌窦在水平位上呈三角形，其底为鼻腔的外侧壁，尖部延伸至上颌骨的颧突。上颌窦的前壁是上颌骨颜面部，后壁是蝶骨大翼，上壁为眶底，下壁为上颌骨牙槽突。上颌窦的大小个体差异较大，而对于同一个体来说窦顶大小约为窦底的两倍。上颌窦窦底与口腔种植的关系最为密切，70%人群上颌窦底部低于鼻底水平，通常较鼻腔底低1.5cm，水平方向上由前向后盖过上颌第二前磨牙到上颌第三磨牙的根尖，有时前部可扩展至尖牙根尖。受上述牙根的影响上颌窦底常呈现出凹凸不平的波浪状，与上颌牙根尖的距离以第一磨牙最近，第二磨牙次之，第二前磨牙与第三磨牙再次之。上颌窦在出生时只是鼻腔外侧壁的一条沟，随着年龄的增长而逐渐增大，到成年时达到最大。老年人牙齿丧失后，不仅会引起牙槽骨壁的萎缩，同时还加速了上颌窦的气化，使上颌窦底壁向下沉降，窦腔向前、后增大，以致尖牙以后仅有一薄层骨板将牙槽骨顶部和上颌窦分隔开，甚至无骨板而仅以黏膜覆盖。此时，上颌窦区的牙槽骨丧失量较上颌骨前部大得多，可达80%，严重者可出现牙槽突和牙槽骨基底完全吸收。因此，上颌后牙区曾一度被视为牙种植的禁区，而随着上颌窦底提升术的成熟和普及，老年患者上颌后牙区的种植治疗已成为可能。

6.尖牙支柱

尖牙支柱又称鼻额支柱，起于上颌尖牙区的牙槽突，上行沿梨状孔外缘及眶内缘经额突至额骨，主要承受尖牙区的咀嚼压力。从生物力学角度分析，上颌骨是由重量较轻的薄片样骨和广泛承载咀嚼力的牙槽突组成，与下颌骨相比，整个上颌骨牙槽突的骨质较薄，骨质较为疏松，而正是这些支柱结构起到了分散咀嚼压力的作用。理论上，颌骨一侧的咀嚼压力可达到200-300KG，而支柱结构的支持作用可以使咀嚼耐受力提高20-30倍。当全口牙缺失后，支柱结构部位的牙槽骨同样会发生吸收和萎缩，但我们认为即便在严重萎缩的尖牙支柱部位植入短种植体，设计成覆盖式全口义齿，也可利用其支柱特点在保证义齿固位的同时起到分散咬合压力的作用，给牙槽骨严重萎缩通过常规方法不能达到满意效果的老年无牙颌患者提供一种相对舒适实用的修复治疗。

7.颧骨

颧骨位于颜面的外上部，左右各一，近似菱形，是上颌骨与脑颅骨之间的主要支架，参与形成面部的隆起、眶外侧壁、眶底、颞窝和颞下窝的一部分，同时参与构成颧弓，对构成面部外形起到支撑作用。颧骨的结构为一个体部和三个突起，其中上颌突向内下方，与上颌骨的颧突相连接，该部位与口腔种植密切相关。临床上，颌面部战创伤、外伤、肿瘤及一些先天疾病可导致上颌骨部分或全部缺损，颧侧最大可达到颧颌缝，因此给修复体的固位带来了很大的挑战，而剩余的颧骨上颌突可作为种植的位点[7-9]。颧种植体的概念由Branemark提出并应用于临床，其最常用的种植位点从相当于第二磨牙腭侧处开始。颧种植体支持的义齿，从最初在双侧上颌各植入一枚颧种植体，配合多颗常规种植体共同支撑，逐渐发展为双侧上颌各植入两颗甚至多颗颧种植体。颧种植体固位的修复体可即刻负重，同时在发音、舒适、美观等方面也达到了较为满意的效果，但由于颧上颌区域结构复杂，附近有眶内容物及颞下凹等重要解剖结构，因此颧种植手术的难度及风险较大，在一定程度上阻碍了其临床应用[10]。国内的一项研究表明，颧种植区骨厚度随着年龄增大有增厚的趋势，且老年人的颧骨厚度不会由于牙齿的缺失及上颌骨的吸收而有明显改变，可见颧骨可作为老年患者较为合适的种植基骨[11]。

8.上颌结节

上颌牙槽骨终止于上颌结节，后者既是翼内肌浅头的起点，同时又是翼上颌窝的腹侧界限。上颌结节上方有数个小骨孔，称为牙槽孔。牙槽孔是牙槽小管的开口，向下导入上颌窦后壁，有上牙槽后神经、血管通过。上颌结节所对应的上颌窦底位置比磨牙区高，窦底与牙槽嵴的位置能够保持恒定，因此有学者认为长种植体应植入上颌结节区以替代上颌窦提升[12]。临床上上颌结节区的种植正是利用该区域骨量充足的特点，将种植体由近中向远中倾斜植入以避开上颌窦，而在修复时采用角度基台纠正就位道完成修复。针对上颌无牙患者，我们在4+4区以4枚种植体完成前牙区至第一前磨牙的固定修复，在修复体远中同时制备完成栓道式固位体，在双侧上颌结节部位各植入1枚种植体，进行第二前磨牙至第二磨牙的固定可摘式修复，获得了可靠的修复效果。此外，在4+4区用4枚种植体与上颌结节种植体共同完成的同定修复，也获得肯定的效果。然而，一个不容忽视的问题是上颌结节终生都在发生改变，并因个体而异[13]。7岁以前，上颌结节只以原始的形式存在，上牙槽后神经所通过的牙槽小管在上颌结节处只以牙槽沟形式存在，直至20岁以后，上颌结节才充分分化，牙槽孔形成并作为牙槽小管的出口，50岁以后，上颌结节不断退化，牙槽小管再次成为牙槽嵴小沟。此外，虽然上颌结节区的骨量较为充足，但该部位由表面薄层皮质骨包绕的粗网状松质骨所构成，骨质较疏松，在解剖特点上可作为老年人牙槽骨吸收严重时口腔种植植入位点的选择之一[14]。

综上所述，老年人上颌骨的结构变化给种植修复带来了很多困难，我们必须充分认识到老年人失牙后口腔颌面解剖结构的变化特点，才能最大限度的避免种植并发症的发生，同时了解诸如尖牙支柱、颧骨等特殊解剖结构的特点及作用，可以扩大牙槽骨严重萎缩老年无牙颌患者的种植适应证，从而造福广大老年患者。

[1]刘洪臣,储冰峰.口腔健康是老年人全身健康的基础[J].中华老年口腔医学杂志,2013,11(3):129-131

[2]刘洪臣.老年患者特定情况的人工种植牙修复[J].中华老年口腔医学杂志,2012,10(2):65-67

[3] 刘洪臣.老年患者口腔结构变化对人工种植牙修复的影响[J].中华口腔医学杂志,2013,48(12):766-768

[4] 刘洪臣,储冰峰,王燕一.老年口腔修复的特点[J].中华老年口腔医学杂志,2004,2(2):104-107

[5] 刘宝林.口腔种植学[M].人民卫生出版社,2011

[6]王美青.口腔解剖生理学[M].人民卫生出版社,2012

[7]刘洪臣,周继林.上颌颧区及齿槽的测量研究[J].中华口腔科学杂志,1986,2l(5):272-275

[8]周继林,洪 流,刘洪臣,等.上颌骨大型缺损恢复功能方法的临床回顾与展望[J].口腔颌面修复学杂志,2001,2(4):201-203

[9] Watzinger F,Birkfellner W,Wanschitz F,et al.Placement of endosteal implants in the zygoma after maxilloectomy:a cadaver study using surgical navigation[J].Plastic and Reconstructive Surgery,2001,107(3):659-667

[10]牛学刚,赵铱民,王艳清,等.与种植体植入相关的颧骨区骨性结构测量研究[J].口腔颌面修复学杂志,2003,4(4):209-212

[11]浦丽飞,汤春波,王东苗,等.颧种植体相关骨性解剖因素及其增龄性变化[J].口腔医学,2013,33(5):294-298

[12]Nocini PF,Albanese M,Fior A,et al.Implant placement in themaxillary tuberosity:the Summers'techniqueperformed with modified osteotomes[J].Clin Oral Implants Res,2000,11(3):273-278

[13]刘洪臣,李岩峰,王照五,等.人工种植牙相关的上颌末端牙槽骨的锥束CT测量研究[J].口腔颌面修复学杂志,2007,8(4):277-280

[14]刘洪臣.种植修复对传统修复观念的影响[J].中华口腔医学杂志,2016,51(1):3-6