口腔全科住院医师规范化培训中岗位胜任力自评初量表的信度和效度分析*

郭春岚 周 炼 董海涛 赵继志 吴效民 张新媛 霍静怡

住院医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分，目的是培养具有独立工作能力的高素质医师，造就合格的临床人才，提高医疗质量和水平的重要途径。在规范化培训中，对住院医师核心临床胜任力(competency)的培养并建立有效的自我评估(self-assessment)和反馈机制直接关系到住院医师的培训质量。通过自我评估，住院医师可进一步了解自身在相应专业内的胜任力的不足之处，从而调整学习目标，进行更有针对性的学习和培训；并在临床实践中，掌握自信与谨慎、坚持与灵活、独立操作与团队合作的平衡，为患者提供更好的医疗服务。

口腔全科医师是从事口腔全科医疗保健服务的专科医师，承担着大众的口腔基础医疗保健工作[1,2]。为适应口腔全科住院医师规范化培训的实施，培养合格的口腔全科医师，2016年中华口腔医学会组织相关专家讨论确定口腔全科医师执业范围，细化了口腔全科医师的范围以及应掌握的技术[3]。但目前仍缺乏具有针对性、实用性、实效性和简明的用于口腔全科住院医师对自身临床胜任力的评估和预测的量表，进行自我评估，及时调整学习内容、方法，以使培训更符合个体的特征，实现培训过程的最优化。

本研究尝试在口腔全科住院医师规范化领域，参照国际医学教育组织(Institute for International Medical Education，IIME)制定的“全球医学教育最基本要求”(Global Minimum Essential Requirements in Medical Education，GMER)提出的医师必须具备的七大领域的核心能力[4]，借鉴胜任力特征及胜任力模型相关研究理论和方法，采用文献调查、专家访谈等方法明确口腔全科住院医师临床胜任力特征的内涵，运用数理统计分析和层次分析核心能力的结构，建立口腔全科住院医师临床能力的自我评估初量表，评估该量表的信度与效度，并初步探讨其应用价值，为进一步完善基于胜任力的口腔全科住院医师规范化培训的形成性评价与反馈机制，提高培训质量提供依据。

1.材料与方法

1.1 自我评估量表的构建 研读北京市《口腔住院医师规范化培训细则》、中华口腔医学会《口腔全科医师执业范围(讨论稿)》，以“住院医师、胜任力、口腔全科医学、自我评估”等关键词进行相关文献检索，通过函调和访谈的形式，邀请口腔医学专家、临床带教老师、规培基地管理类人员来筛选和确立广义的评价指标与口腔全科住院医师的核心胜任能力内涵的具体指标，使评价体系的原点具体化，对每个条目的重要性、必要性和可行性进行定量评分，最终筛选出33个“口腔全科住院医师临床胜任力的自我评估”量化评估指标，包含5个领域，分别代表口腔全科住院医师所需要具备的5项能力，即：(1)临床实践技能；(2)专业理论知识储备；(3)医患沟通能力；(4)基本公共卫生服务能力；(5)自我学习发展的能力。其中：临床实践技能包含21个条目，专业理论知识储备包含4个条目，医患沟通能力包含3个条目，基本公共卫生服务能力包含3个条目，自我学习发展的能力包含2个条目。所有条目均为等级变量单项选择，按照Likert 5级评分量表编制，从1到5分别为：很差、较差、一般、很强、较强。评分越高代表胜任力越好(见表1)。

表1 口腔全科住院医师规范化培训中岗位胜任力自评量表

1.2研究对象 对2012年9月-2016年9月于北京协和医院口腔全科规范化培训基地结业的住院医师及并轨培养的口腔临床专业学位研究生共65人发放量表进行预调查。其中男性15人，女性50人；第一年住院医师15人，第二年住院医师12人，第三年住院医师11人，第四年住院医师13人，第五年住院医师14人。第四、五年住院医师均已回归所在社区级医院从事口腔全科专业的临床工作。对已结业的住院医师通过电子邮件的方式发放量表，对在陪的住院医师现场发放纸质版量表。共发放量表65份，回收有效量表65份，有效量表回收率为100.0%。

1.3 统计学方法 应用SPSS 11.0统计学软件进行数据分析，计算克朗巴赫α系数(Chronbach's α)和折半系数分析量表的内部一致性信度，采用因子分析法评估量表的结构效度。量表的内容效度采用专家评估法。

2.结果

2.1 信度

2.1.1 内部一致性信度 本量表共分为5个领域，在统计量表总体内部一致性的基础上，再分别统计5个领域各自的内部一致性。量表总体的Chronbach'sα系数为 0.862，各领域的Chronbach'sα系数分别为：临床各专业能力0.836，专业理论知识储备0.793，医患沟通能力0.651，基本公共卫生服务能力0.732，自我学习和发展能力0.755。

2.1.2 折半系数 本量表的总体折半信度经Spearman-Brow n预测公式校正后为0.814，总体及各领域的折半信度(见表2)。

表2 自评量表内部各领域的信度分析

2.2 效度

2.2.1 内容效度 本量表在成表后,教学专家组对问卷的内容效度进行了评估。经专家判断后认为该量表可以反映口腔全科住院医师应具备的岗位胜任力，具有良好的内容效度。

2.2.2 结构效度 采用主成分抽取的因子分析法，按照量表设定的5个领域进行分析。经过最大正交旋转，统计结果显示，这5个因子解释方差的比例分别为在11.347%-23.207%之间(见表3)。

表3 自评量表结构效度因子分析

2.3 量表评分情况 将65名住院医师的量表评分情况按年资分组，计算每组住院医师对各条目的评分均值。住院医师在临床操作技能方面的自评得分与年资呈现了正相长的趋势。在医患沟通方面,各年资的住院医师的评分均较低:基本沟通技能2.6-2.92,解释医学问题、协商治疗方案2.8-3.67,应对冲突1.67-1.96(见表4)。

表4 不同年资组住院医师胜任力条目自我评估分均值

续表

3.讨论

基于能力的医学教育(competencebased medical education，CBME)是当代国际医学教育的核心理念，亦符合我国中长期教育改革和发展规划纲要(2010-2020年)中提到的“卓越医师培养计划”，更好地适应中国卫生医疗事业需求。从口腔全科医师培养的角度，岗位胜任力可以概括为：在口腔全科医师的工作岗位、组织环境和文化氛围中的绩优者所具备的，可客观衡量的个体特征，以及由此产生的可预测的、指向绩效的行为特征。[5]具体而言，即：口腔临床实践技能全面、精湛，具有独立开展基本口腔医疗卫生保健工作的能力，可为个人、家庭及社区提供便捷、有效的全方位的口腔医疗服务；并具备高尚的医德医风、科学的临床思维能力，以及不断进取、终生学习的能力等。[6,7]本研究在选择和制定口腔全科住院医师规范化培训中岗位胜任力自我评估量表的指标时，紧密围绕着上述胜任力，复习文献，对每一项能力分别设立量表的条目池，注意了表述规范、清楚，避免评估指标的交叉和重复，形成量表的基础，涵盖了：临床实践技能；专业理论知识储备；医患沟通能力；基本公共卫生服务能力；自我学习发展的能力等5个领域。邀请北京协和医学院教学督导委员会、规培基地管理类人员、临床带教老师成立专家组，进行座谈，对量表的各个条目进行评估和筛选。专家组共纳入48名专家，均在住院医师规范化培训领域内具有丰富的经验，其中内科学教授5名、外科学教授5名，毕业后教育管理人员4名，口腔医学专业高年资主治及以上职称的临床带教老师34名。在访谈中，对教学督导委员会的临床医学专家更侧重于医患沟通能力、自我学习和发展等方面的咨询与讨论，对口腔医学领域的专家更侧重于口腔全科临床技能与理论、把握学科发展动态的能力等方面。专家们对量表的各条目的重要程度进行评分，删除了权重过低的指标内容，并在保证量表填写质量及内容效度的前提下，最终将量表的条目确定为33个，采用Likert 5点计分法进行分级测量，并进入统计学信度和效度的考评。

在量表的信度评价中，通常以Chronbach'sα系数作为评价指标来反映各条目之间的相关性。本量表的总体Chronbach'sα系数为0.861，各领域的Chronbach'sα系数在0.661-0.836之间，提示量表具有较好的信度。折半信度是通过将量表中的所有项目随机分成数量相同的两半，这两半测量结果的秩相关系数即折半信度系数，是对内部一致性信度的有效验证和补充。本量表的总体折半信度经Spearman-Brow n公式校正后为0.822，5个领域校正后的折半信度系数在0.659-0.878之间。一般认为：量表的其总体信度系数在0.8以上，分量表的信度系数在0.6以上时，量表具有较好的信度。[9]在效度评价中，本研究采用了采用因子分析法评测了量表的结构效度，每个条目的方差均大与0.4，符合设计要求。对65名口腔全科住院医师进行了预调查，他们的年资从第一年住院医师-第五年住院医师不等，以分层判断各条目对胜任力的鉴别与区分的能力。今后将进行大样本的抽样调查，进一步修订和完善本量表。同时，本研究设计量表的整个过程是根据口腔全科医师的核心胜任力要求来分析口腔全科住院医师的培训需求的过程，目标是探索更具实用性和针对性的培养路径，使住院医师与所属医院的需求和岗位高度匹配。目前，大部分有关住院医师岗位胜任力方面的研究，是在医师通用能力的基础上构建的，然而不同专业背景、不同临床岗位的住院医师所需具备的胜任力各不相同，针对口腔全科住院医师的岗位胜任力的研究较少。

自我评估(self-assessment)是学习者对自身的学习过程进行反思和自我调整的一种评估方法。学习者可明确自身在相应专业内的不足，从而调整学习和进修的目标，进行更有针对性的学习和培训，是住院医师在临床工作中“终生学习”的必备技能。同时，随着住院医师规范化培训的方式和方法不断发展和深化，更加适应人才培养新模式的“以住院医师为中心”、“以带教教师为主导”的动态、实时、灵活的“形成性评价”模式逐渐应用于住院医师培训的质量评估中。形成性评价也更加注重对住院医师培训效果的及时反馈。[8]而住院医师的自我评估是更是形成性评价中至关重要的环节之一。一方面，住院医师通过自我评估可对培训效果进行价值判断，引导自己在日常培训过程的媒介；另一方面，临床带教教师可将住院医师的自我评估与传统的过程考核结合，从确认培训质量、及时发现临床教学过程存在的问题，明确改进的方向等方面，及时提示住院医师避免过于自信或自信心不足，修改和调整培训计划和活动，获得更加理想的培训效果。带教教师也可以根据住院医师自评的结果，反思和提高自己的教学水平。我们在设计量表时注重遵循了自我评估的三个基本要求，即：总结性、预测性、实效性。本研究亦证实了口腔全科住院医师自我评估初量表在信度和效度方面的可靠性。住院医师们在临床操作技能方面的自评得分与年资呈现了正相长的趋势，但在基本沟通技能；解释医学问题、协商治疗方案；应对冲突等医患沟通方面，不同年资的住院医师的评分均较低。提示我们在今后的培训中，应进一步加强医学临床沟通技能方面的课程和情景模拟培训。此外，自我评估的结果还需与住院医师间的相互评价、患者对住院医师的评价、护士对住院医师的评价等多方面的评估，即360°评估相结合，从准确度和符合度的角度继续探究。

总之，本研究是我们在围绕岗位胜任力，构建以成果为导向的、有明确目标、系统的、多维度的口腔全科住院医师规范化培训形成性评价体系的初步探索。今后，将扩大样本量，进一步完善自评量表，并在如何科学地选择自我评估的时间节点、评估周期、评估方式以及与不同评估角度的符合度等方面的进行更深入的研究。

[1] 刘洪臣.口腔全科医师[J].中华老年口腔医学杂志,2009,7(1):1-2

[2] 刘洪臣.口腔全科医疗与口腔全科医师[J].中华口腔医学杂志，2010,45(4):193-195

[3] 刘洪臣.口腔全科医师执业范围(讨论稿)[J].中华老年口腔医学杂志，2016,3(14):115

[4] 张肇达,周同甫,主编.全球医学教育最基本要求[M].第1版.北京:高等教育出版社，2002:1-8

[5]张凌琳,于海洋,叶 玲,等.以胜任力为导向的口腔医学本科生精英培养模式探究[J].华西口腔医学杂志，2013,31(1):104-106

[6]王俊成,刘洪臣.口腔全科医师的医患沟通能力的培养[J].中华老年口腔医学杂志，2014，12(6):357-360

[7] 李 菁,杨 瑛,潘丽恩,等.探索口腔专业住院医师规范化培训模式培养[J].临床和实验医学杂，2013,12(5):385-387

[8]谷士贤,卢贵胜,李 颜,等.戴明环在住院医师规范化培训形成性评价中的应用[J].中华医学教学杂志，2015,35(3):438-440

[9] Dellis,Robert F.Scale development:Theory and applications.3rded.Los Angeles:Sage Publications.2011:31-58