中度低温在急性A型主动脉夹层急诊手术中的应用

侯艳婷，陈良万，吴锡阶，李虔桢，董 疑，张 蕙

急性A型主动脉夹层是心血管外科的危重疾病，病情凶险，保守治疗死亡率较高，外科治疗为首选［1］。急性A型主动脉夹层多累计弓部，对于弓部处理有利于夹层治疗的远期效果，但是常需要深低温停循环。对于弓部重建，国内多采用孙立忠教授支架“象鼻”手术，该术式特点在于使用四分支人工血管和支架“象鼻”技术来重建主动脉弓部［2-3］，但其弓部操作时间较长，体外循环中鼻咽温需要降至（19.8±1.5）℃ 进行选择性脑灌注［4］；不同于孙氏手术，近几年本中心采用三分支支架血管治疗累及弓部的急性A型主动脉夹层患者［5-6］，由于在处理主动脉弓部时间的明显缩短，故术中将鼻咽温降至28℃时，进行单侧合并双侧选择性脑灌注及间断停循环，术后脑部并发症较少，效果良好，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾2015年5月至2016年3月50例急性A型主动脉夹层累计弓部的患者中男38例，女12例，年龄32～68岁，术前合并高血压有42例，糖尿病3例，急性肾功能不全5例，术前合并肺部感染15例。

1.2 手术和麻醉方法 单纯性三分支支架植入5例，同期行主动脉窦部成形加升主动脉替换术40例，其中行主动脉瓣置换术5例，采用常规静脉吸入复合麻醉，左桡动脉及左下肢足背动脉穿刺，监测上、下肢动脉血压。

1.3 体外循环方法 采用StockertⅢ型人工心肺机，美敦力Affnity成人膜式氧合器、动脉过滤器、成人体外循环套包和超滤器以及血液停搏液灌注装置等。

CPB预充液使用复方氯化钠、人血白蛋白、碳酸氢钠、肝素、甲泼尼龙等。

通过右腋动脉和股动脉及上下腔静脉建立体外循环，经右上肺静脉插左心引流管，维持平均动脉压在65～80 mm Hg，术中血气采用α稳态，维持酸碱平衡。在体外循环降温过程中充分游离无名动脉和左颈总动脉。鼻咽温降至32～34℃时，升主动脉近端上阻断钳，切开升主动脉，经左右冠状动脉开口间断灌注冷血心脏停搏液保护心肌。先进行主动脉近端操作，重建后主动脉根部断端与直型人工血管相吻合。当鼻咽温降至28℃、肛温＜30℃时，且近端完成后，再次于根部灌注冷血停搏液，并头置冰帽，给予甲泼尼龙15 mg／kg，夹闭股动脉插管，流量降低至10～15 ml／kg，血气采用 pH 稳态，红细胞比容（hematocrit，HCT）0.20 以上；先经右腋动脉进行选择性单侧脑灌注，并根据术中回血情况，若术中回血较多情况影响操作时，给予间断停循环；沿主动脉小弯侧延长主动脉切口至左锁骨下动脉对侧，将三分支支架血管置入主动脉弓和近端胸降主动脉真腔内，并将其分支支架血管依次置入左锁骨下动脉、左颈总动脉和无名动脉，开放支架，并予左颈总动脉置入动脉灌注管，同时行左颈总动脉灌注及右腋动脉选择性双侧脑灌注，并将人造血管远端与三分支架血管近端吻合，充分排气，开放股动脉，恢复全身冷灌注3～5 min，待混合静脉氧饱和度上升至70%以上后再进行复温，并在复温时给予甲泼尼龙15 mg／kg，温度上升＜0.5℃ ／min，控制水温与鼻咽温差＜10℃，术中根据血气结果调整酸碱和电解质浓度，进行及时超滤，鼻咽温升至 36.5℃，直肠温度＞35℃，血气，电解质满意，血流动力学稳定可逐步脱离体外循环。

2 结果

50例患者全部采取中度体温（28℃）体外循环，体外循环时间（135.36±18.07）min，主动脉阻断时间（53.82±14.64）min，选择性单侧合并双侧脑灌注（8.92±1.58）min，总停循环（4.47±1.7）min，15 例患者开放后出现心室颤动，给予除颤后均恢复自主心跳，其中48例术后24 h内完全清醒，术后早期有2例并发间歇性精神障碍，出院前恢复正常；2例并发重症肺部感染重新气管插管；1例出现败血症并发多器官功能衰竭临床死亡；2例术后分别于第4天、第6天出现脑出血自动出院，2例术前肾功能不全，术后肾功能未恢复且并发全身感染后多脏器功能不全死亡；其余均恢复良好，顺利出院。

3 讨 论

主动脉夹层起病急，病情凶险，发展迅速，保守治疗病死率高，一经确诊，常需急诊手术治疗［1］。本组50例均行急诊手术，急性A型主动脉夹层的外科治疗需在体外循环下进行，与常规体外循环相比，夹层动脉瘤的体外循环要求更高，常需要在深低温下停循环及选择性脑灌注，由于采用三分支支架血管置入技术进行主动脉弓及其分支重建修复［5-6］，使得弓部重建简化了手术及创伤，其体外循环、停循环、选择性脑灌的时间大大减少，本中心尝试将鼻咽温降至28℃（肛温＜30℃）时，进行选择性脑灌注及间断停循环，术后效果满意。

3.1 术中温度选择 温度选择在对于主动脉夹层术中选择性脑灌注和间断停循环的体外循环至关重要，温度过高或过低都可能对机体有损害，若温度过高可能导致体外循环术后的脑损害，温度过低导致体外循环过程中降温-复温的时间延长，对术中的凝血功能产生影响，增加相关风险等。温度过低也有可能引起术中降温和复温不均匀导致术中脑血流和代谢不匹配，引起术后神经系统并发症；由于术中行三分支支架血管置入，在进行重建主动脉弓部时，因采用了选择性脑灌注，总的停循环时间均较短，故考虑采用28℃进行体外循环管理。目前有文献报道，在夹层手术中，中度低温下下半身停循环对低位脏器术后的恢复未造成显著影响［7］，术后也未发生脊髓功能障碍［8-9］。在本组手术中，下半身停循环时间较短，术后笔者进行随访发现术前无肝肾功能不全及脊髓功能障碍，术后也未发现明显的肝肾功能损害及脊髓功能障碍。

3.2 术中温度的管理 本组病例中均予股动脉及右腋动脉插管进行动脉灌注，使体外管理中降温过程平稳及更均匀，鼻咽与肛温温差＜5℃。充分利用手术室温度，体表变温毯及水箱等综合降温措施，使得在降温过程中，鼻咽温与肛温温差缩小，在鼻咽温降至28℃时，停止鼻咽温继续降温，并将肛温降至＜30℃，在完成近端操作后，进行远端操作时，先经右腋动脉进行选择性单侧脑灌注，并根据术中回血情况，间断停循环，主要时机是在探查主动脉弓部时和三分支支架置入远端时，当三分支支架血管依次置入左锁骨下动脉、左颈总动脉和无名动脉时，开放支架，并予左颈总动脉置入动脉灌注管，同时行左颈总动脉灌注及右腋动脉选择性双侧脑灌注；术中总的停循环及脑灌注的时间较短，且术中予冰帽，既能使脑温度续降，又能使温度保持在较高水平，远端操作完毕，开放动脉，进行冷复灌，其可能缓解脑血流-代谢不匹配，缓解脑高温状态［10］，不少于 5 min，随后进行均匀缓慢复温，使温度上升＜0.5℃／min，控制水温与鼻咽温差＜10℃［10］。

3.3 脑保护 在夹层手术中，合适的温度选择也有不同的文献报道，其主要是与脑保护相关，目前脑保护仍是巨大的挑战，有报道夹层术后其住院死亡率可能与术中脑保护有关［11］。已有大量的研究表明神经系统的损害程度与停循环的时间长短密切相关。深低温以降低大脑代谢率来减少脑缺血所造成的神经损伤，但由于手术时间长，体外循环低温导致复温及降温时间延长，激活炎症反应，造成凝血功能及其他器官功能障碍等［12］。本组病例在术中的停循环和选择性脑灌注时间均较短，与术后神经系统损害较少有关。有文献报道称成人中度低温停循环择性脑灌注时，在一定时间内，5 ml／（kg·min）和10 ml／（kg·min）大脑灌注流量均可满足临床需要［13］，但由于术中左锁骨下动脉未阻断，可能有一部分分流，且本组夹层患者大部分长期合并高血压病史，其可能合并脑血管病变，导致脑的自主调节能力下降，但由于其均在急诊下行手术治疗，术前未行头部核磁共振成像检查，未了解大脑Willis环是否完整性，术中可能大部分依赖于灌注流量和灌注压，故本院术中使用间断单侧合并双侧脑灌注，采用 10～15 ml／（kg·min）进行选择性脑灌注；有报告甲泼尼龙其可能在维持细胞膜的稳定性，对于减轻脑水肿有一定疗效，故本组术中预充和停循环及选择性脑灌注中使用甲泼尼龙；在停循环前予以冰帽降低患者的脑代谢；复温时用甘露醇进行渗透性利尿，降低血液黏滞度，改善肾皮质的血流量，减轻脑水肿，可能减轻术后神经系统的并发症［14］。本组病例均为同一组外科医师进行手术，其手术操作熟练且时间较短，采用28℃选择性脑灌注和间断停循环也仅限于手术操作相对熟练者。有文献报道，28℃选择性脑灌注可以有很好的大脑的自动调节，这种调节作用可能在28℃以下消失，其可能与脑水肿相关［15］。使用深低温脑灌注温度22～25℃脑保护方法，可能导致脑奢灌的风险增加［16］，因此，这也是本组手术采用温度28℃行三分支手术治疗的原因之一。

总之，本组病例提示A型主动脉夹层患者在中低温（28℃）下间断停循环及右腋动脉及左颈总动脉选择性脑灌下行三分支支架是可行的，由于术中时间短，加上术中合适的温度管理及脑保护，中低温（28℃）是可满足患者需要，但对于停循环及选择性脑灌注时间长的病例，更低的温度可能更适合。

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