紧跟时代步伐促进体外循环学科发展
2018-01-14黑飞龙陈书弘
黑飞龙,陈书弘
自苏鸿熙教授首次将人工心肺机引入国内以来,经过几代人的努力,体外循环学科从无到有,不断发展壮大,在心血管手术、一些非心脏手术以及危重症患者的救治中发挥了重要的作用。但目前,随着非体外循环手术的增加、危重患者手术适应证的拓宽、高龄和新生儿手术年龄极限的不断突破,体外循环面临着巨大的挑战。在医学技术飞速发展的今天,体外循环的专业技术人员要想有所作为,就应紧跟时代的步伐,顺应时代的需求,不断推进体外循环学科的发展。
1 重视体外循环临床,不断提高专业技术水平
体外循环临床工作是体外循环专业的根本,任何时候都必须给予足够的重视。随着硬件设备的更新、治疗管理理念的提升、临床技术的创新以及理论体系的完善,体外循环的临床工作得到了不断优化。首先,体外循环设备的改进,包括膜式氧合器中空纤维和氧合器内部空间结构的改良,生物材料表面涂层的优化,监测设备便携自动化以及体外设备的迷你化等等,使临床操作更加安全有效,减少了患者的并发症,改善了预后。其次,为了提供更加符合患者情况的治疗方案,同时满足不同手术的具体需求,在体外循环的临床实践中应追求更加个体化的“精准体外循环”理念。在预充方案的选择上,应根据患者术前的状态选择不同成份及比例的预充液,以纠正或调整患者的水电解质和酸碱平衡;在体外循环的实施过程中,温度、流量、压力等的管理方案应随不同外科医师及不同术式的变化来确定,在保证安全的前提下充分满足手术的需求。再次,临床技术的改进和创新,如微创体外循环、选择性脑灌注、区域灌注、心脑联合灌注、各种超滤技术、免输血技术、血液分离技术、负压辅助静脉引流以及体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)技术等,使体外循环技术更加完善。同时,这些技术的进步有利于保证患者重要脏器的血液灌注,提高了用血的安全性、科学性和有效性,在很大程度上推动了体外循环学科的发展。最后,以低温、非搏动、血液稀释、人工器官支持等为特点的体外循环独特的学科和治疗应用的理论体系的构建和不断完善,拓展了学科的专业范围,有利于专业的可持续发展。
2 着眼体外循环教育,探索适应时代要求的培训体系
在我国,从事体外循环的专业技术人员构成复杂。据2016年中国体外循环调查数据显示,目前体外循环人员组成为医师系列占67%,技术系列占9%,护理系列占24%;其中55%为兼职人员,专职仅占45%。从业人员构成的复杂性再加上全国开展心血管手术的医院水平存在巨大差异,造成从事体外循环工作的人员水平参差不齐。操作人员的素质是体外循环技术质量控制和标准化的重要组成部分。目前,在中国生物医学工程学会体外循环分会创立的培训-考核-认证-监管-服务体系的培育下,体外循环从业人员的素质正向着标准化的方向逐步提高。自2005年学会提出建立体外循环专业技术评估系统和继续教育系统以来,经过十年的努力,体外循环专业技术的培训管理系统工程已初步建立。2016年,学会通过完成中国科协“承接政府转移职能与科技公共服务工程”项目《体外循环技术人员专业水平评价及规范化培训体系建设》,更是有力地推进了体外循环培训的规范化。目前,体外循环分会认定的四个培训基地,在体外循环专业技术人员的培训中正发挥着积极的作用。此外,为顺应时代发展的需求,体外循环分会还通过多种方式补充完善了体外循环人员的教育模式,如利用互联网和新媒体、《中国体外循环杂志》等构建专业知识的学习交流平台、定期举办各种专项培训班或学术会议。
3 发展新技术,促进体外生命支持在危重症的应用
目前,ECMO已成为救治各种原因引起的传统治疗失败,可逆性心肺功能衰竭的一种暂时性的机械辅助技术,在急危重症的救治中发挥了关键作用。在循环支持治疗方面,ECMO以其操作便捷的特点广泛应用于各种原因引起的心源性休克辅助支持治疗,并在等待心脏移植的患者中发挥了重要的过渡作用。在呼吸支持治疗方面,ECMO可以使血液充分氧合并排除CO2,是机械通气治疗失败后肺功能替代的主要选择,用于各种原因引起的呼吸衰竭,严重的呼吸窘迫综合征。体外二氧化碳排除技术以防止过度通气和气压伤的优势,逐步用于严重上或下呼吸道梗阻需要体外生命支持的患者。近年来,体外心肺复苏开始被推荐应用于心搏骤停患者的治疗,并被证明有利于提高院内和院外患者救治的成功率以及出院的成活率。目前,体外生命支持技术(extracorporeal life support,ECLS)并不仅仅局限于ECMO技术,其内涵正在进一步扩充。从广义上讲,连续肾脏替代治疗和人工肝也属于ECLS的一部分,ECLS技术将会在肾、肝功能支持,内稳态支持以及细胞功能支持等方面发挥更加广泛的作用。
4 加强行业标准建设,推动体外循环“同质化”发展
在《国家标准化体系建设发展规划(2016年~2020年)》、《深化标准化工作改革方案》、《“十三五”国家科技创新规划》等战略部署和政策规划的指导下,体外循环专业应积极响应国家的号召,全面推进业内质量控制和标准化体系的建设,推动专业的“同质化”发展。首先,应逐步探索制定体外循环治疗关键技术的临床指南。目前,仅有一些专家共识为体外循环部分技术的临床应用提供了指导,而大部分技术的临床有效性和安全性的相关研究仍为临床经验或Meta分析类报道。为确保体外循环技术实施的质量,制定具有国际水平且符合我国国情的临床指南的工作应尽快提上日程。其次,体外循环专业是医学、材料及工程等学科的交叉学科,为合理配置器材设备,保证临床安全,应建立行业设备器材配置的团体标准。2017年,根据中国生物医学工程学会医疗器械标准委员会第三次会议的项目评审结果,“体外循环技术的器材设备配置标准”已经被成功立项。希望在技术实施所需的环境及相应配置、一些必备的设备及耗材、监测设施以及新技术的应用等方面能尽快出台相关标准,推动不同地域体外循环团队建设和技术实施的标准化发展。
5 加强学术交流,扩大体外循环专业的业界影响力
为推进“一带一路”建设,坚持经济合作与人文交流共同推进,促进我国同沿线国家卫生领域的交流与合作,国家卫生计生委出台了《推进“一带一路”卫生交流合作三年实施方案(2015-2017)》,鼓励学术机构、医学院校和民间团体开展教学、科研及人员交流活动。在“一带一路”政策背景下,“2018中国体外循环大会”将于2018年8月下旬在中国上海举行。本次会议内容丰富,是各国间进行学术交流,了解本专业热点,捕捉最新学术动态的重要平台,并将对提高我国及亚洲的体外循环专业水平起到重要作用。近年来,我国的体外循环专业人员还积极参加亚洲、欧洲、美国、日本等举办的多种国际性体外循环学术交流活动。体外循环学会也积极同俄罗斯、日本、韩国、新加坡及我国港澳台地区的体外循环组织建立紧密的学术交流合作,为促进国际学术交流搭建平台。全国体外循环学术年会改为每年一次,便于更及时交流专业进展,更准确评估专业发展状况;国内区域性的学术交流活动,也在一定范围内促进了业内人员的学术交流。
6 重视青年培养,为体外循环学科发展提供人才
青年人才是体外循环的未来和希望,学会始终重视年轻人才的培养。为吸纳更多的优秀青年入会,学会成立了青年委员会。自成立以来,青委会组织了多种学术活动,并在国内外的多次学术交流中展现了青年“体外人”的风采。在当今信息化、网络化的时代,学会积极利用新媒体资源,建立了青年委员会微信群,开通了“体外循环青年论坛”微信公众号并以青年人为主举办了“体外循环通讯”。通过这些平台,青年人可以实时获取业界的最新动态,讨论国际国内学术热点问题,快速解决临床实际中遇到的问题。这些平台的建立充分调动了大家学习的积极性,拓展了学术视野,丰富了学术交流模式。更值得一提的是,学会首次与国家卫计委人才交流服务中心合作,选拔了12名青年学者赴德,在明斯特大学医学院进行了体外生命支持模拟培训。多种学术活动的开展,有利于锻炼和培养青年人才的学术科研能力,促进其快速成长,从而为体外循环学科发展提供源源不断的人才支撑。
总之,体外循环是一门不断完善与发展的年轻学科,“体外人”应顺应时代发展的要求,不断提高临床技能,引进新技术,重视教育培训,加强学术交流和青年人才培养,共同促进学科的发展,共创体外循环的美好未来。