结直肠癌MDT模式的建立与实践探讨

杜晓辉 胡时栋

世卫组织研究机构数据显示结直肠癌在世界范围内发病率及死亡率高，我国最新数据显示结直肠癌已成为女性第四位，男性第五位常见的恶性肿瘤，是最常见的致死癌症之一［1-2］。结直肠癌患者易发生远处转移，其中约50%死于远处转移，肝脏是结直肠癌最常见的远处转移部位［3-4］。我国结直肠癌治疗尤其中晚期结直肠癌治疗中存在着不规范性，患者需要多次就诊于不同科室，而不同专科诊治意见也常常存在着不一致的情况，导致患者无从选择，不但加重患者经济精神负担，还可能延误最佳治疗时机，影响患者的预后［5］。

随着结直肠癌个体化诊治研究的不断深入，多学科专家组（multidisciplinary team，MDT）治疗模式应运而生，通过MDT模式可以为患者制定详细的个体化诊治方案，使患者得到最佳治疗。下面结合解放军总医院普通外科结直肠癌MDT开展的情况就MDT的相关问题阐述如下。

资料与方法

一、一般资料

解放军总医院普通外科结直肠癌MDT始于2015年2月，由普通外科牵头，常规包括肿瘤内科、肝胆外科、放疗科、放射科等专家参与，此外根据患者的病情需要，酌情请消化内科、胸外科、营养科、中医科等专家参与。每周二下午以PPT病例汇报的形式于门诊进行，各科室专家针对病情进行专业讨论，为每名患者制定个性化的诊治方案，截止目前解放军总医院普通外科结直肠癌MDT门诊共计讨论288例结直肠癌患者，其中9例参加了2次、2例参加了3次、1例参加了5次，共记录305份MDT决策。

二、MDT目的、决策

MDT目的包括：诊断、治疗、诊断＋治疗、回顾＋治疗、回顾＋诊断＋治疗。

MDT决策包括：化疗、手术、放疗、两种及以上治疗方式、其他（介入、射频、支持治疗、完善检查、观察随访）［6］。根据MDT患者随访情况，将MDT决策执行情况分为：执行、未执行，并记录执行效果。执行效果包括：达到预期、未达预期和不详。达到预期标准：（1）MDT 目的为明确诊断的患者获得确诊；（2）可切除患者经过治疗完成R0切除；（3）姑息治疗患者症状改善或长期生存；（4）经MDT 判断仅适合支持治疗患者，病情发展与MDT 判断相符。未达预期标准：（1）MDT目的为明确诊断患者未确诊；（2）潜在可切除患者经治疗未实现R0切除；（3）姑息治疗患者治疗后未达到预期结果。

三、随访

MDT讨论结束，由秘书记录患者MDT讨论方案并充分告知患者或家属，通过电话、信件或邮件方式对患者进行随访，每3月随访一次，密切掌握患者的治疗情况及病情发展情况，及时进行治疗指导。

结 果

MDT目的主要以治疗为主（73.8%），MDT决策主要以化疗为主（57.4%）（见表1）。随访结果显示，245例（85.1%）执行了MDT决策，其中达到预期的患者数量（219例）远高于未执行预期的患者（23例）及不详患者（3例）总和，差异有统计学意义（见表2）。

讨 论

一、MDT定义、组成及工作模式

英国学者Calman于1995年首先报道了MDT在癌症诊治中的应用。英国卫生部将MDT定义为：能够独立为某一特定病人提供诊治意见的不同专业专家在特定时间（可在同一地点、或通过电视或电话会议形式）共同讨论制定该患者诊治方案［7］。

（一）人员组成

一般由结直肠科权威专家担任召集人，对MDT项目全权负责，主持并参与讨论，合理分配讨论时间，当意见不一致时，负责以投票制或者其他形式决定意见的形成，最终总结并形成个体化的专业意见。讨论专家包括：普通外科、肿瘤内科、肝胆外科、放疗科、介入科、放射诊断科等。必要时需要介入治疗科、胸外科、超声诊断科、消化内科、病理科、麻醉科、营养科、造口治疗师、心理治疗师等科室专家参加，随着分子诊断时代的到来，免疫学家也将成为MDT专家组的必要成员。专家一般应具有副高职称或高年资主治医师以上资格。

（二）设备要求

固定讨论诊室，需配备有电脑工作站、投影仪、影像阅片灯及打印机等。电脑工作站可接入医院病历管理系统，便于在本院就诊患者的病历资料查阅。最好设有学习座位及候诊座位，便于年轻医师旁听学习及MDT患者候诊等待。

（三）MDT模式流程

1.完善资料

患者就诊需提前预约并于开诊前一小时到达诊区，MDT秘书与患者或家属沟通记录相关检查，包括肠镜，病理活检及病理报告，胸、腹部CT、盆腔MRI扫描，肿瘤标志物，血常规，生化，尽量完善DNA错配修复（MMR）基因及KRAS、NRAS、BRAF基因检测。

2.讨论流程

MDT秘书汇报病例，在MDT召集人的主持下，首先由放射科专家对患者影像学资料进行解读分析，明确患者原发灶、转移灶的分布及侵袭情况。之后相关专科的专家提出自己的诊断和治疗策略，阐述各种治疗手段对该病人的适应证、禁忌证、预期疗效、可能的并发症和风险，最终讨论确定诊治方案。

3.随访

MDT秘书记录诊治方案，打印后将其中一份交给病人和家属并向其进行充分解释告知。另一份交由秘书统一保管。所有MDT决策的治疗方案实施完成后，召集人定期组织专人通过电话、信件、邮件的形式对病人进行随访并建立随访数据库。定期向MDT成员反馈治疗疗效和预后，不断提高诊治水平。

二、MDT存在的问题

MDT模式能够最大限度地发挥不同专业的优势，加强学科交流，对于肿瘤患者个体化、规范化治疗具有重要意义。但是MDT模式在国内尚处于起步阶段，仍未得到广泛推广，需要在实践中不断总结完善。在解放军总医院普通外科就诊的部分MDT患者来源于之前未规范诊治的患者，因为错过了初始阶段最佳的诊治时机，导致患者预后不佳，所以MDT时机的合理选择至关重要。国外研究报道MDT讨论的病例绝大部分为初诊病例，患者MDT讨论时机恰当，因而治疗效果更佳［8］。国内目前MDT诊治模式尚未普及，很多医院专科医生没有MDT诊治观念，不能为病情复杂的初诊患者提供最佳治疗方案，所以要求大型三甲医院成熟的MDT协作组应该率先垂范，通过学术会议、举办学习班以及利用远程会诊平台等形式推广MDT诊疗模式，为基层医生普及MDT理念，提升治疗效果，为广大病患提供更加专业优质的治疗指导，提高临床疗效。

就诊于解放军总医院普通外科的MDT患者依然存在未执行MDT决策的现象，分析其原因主要是经济原因及病情治疗过程中出现新的变化未及时复诊，但总体执行率达85.1%，与国外报道相似［9］。就诊于解放军总医院普通外科患者基本无继续转诊意愿，对解放军总医院普通外科MDT决策主观依从性强，所以加强与患者及家属的沟通、随访可以进一步提高MDT决策执行情况。

不同专科对部分复杂病例的治疗意见可能会产生分歧，整体诊治方案难以统一确定，此时必须本着患者利益至上、实事求是的原则，以NCCN指南、ESMO指南、我国《结直肠癌诊疗规范》和《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》等为指导，由MDT召集人综合各科专家诊疗意见，最终确定合理的个体化MDT诊治方案，并交由相关的专科具体实施。

由于实践经验有限，我国结直肠癌MDT模式尚存在一些需要解决的问题，尽管MDT模式尚不完善，但是MDT模式对于复杂病例诊治具有明显优势，一定是未来疾病诊治发展的必然趋势。

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