浅谈“肾藏精起亟”辨治慢性心力衰竭

张 媛 张 艳

1辽宁中医药大学研究生学院，沈阳 110032 2辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032

慢性心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室射血和(或)充盈功能低下的复杂临床综合征，是各种心脏疾病发展的终末阶段，目前已发展为21世纪最重要的慢性心血管病症[1]。慢性心力衰竭属于中医“胸痹”、“心悸”、“心水”、“怔忡”等范畴[2-3]。临床表现多为胸闷气短、胸痛、呼吸困难、少尿、咳喘、下肢浮肿等。吾师经过多年临床实践，认为肾精不足，肾阳亏虚，不能化气利水，水饮上凌心肺而致心力衰竭，其从“肾藏精起亟”诊治慢性心力衰竭，取得良好疗效。具体体会如下。

1 “肾藏精起亟”的概念

“藏精起亟”出自《素问·生气通天论》，即“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也”。肾藏元阴元阳，多数学者认为“肾藏精起亟”。阴精贮藏先、后天之精微于内，并以此为基础生化元气外达[4]。“精”是“起亟”的基础。“亟”即紧急之义，“起亟”即应付急切、紧急情况，即应对内、外环境变化的适应过程[5]。肾精与肾阳，一阴一阳、一养一煦，相辅相成，起到平衡阴阳，调节体液代谢的作用。诸脏功能依赖于肾阴、肾阳的调节。肾阳充沛是发挥“起亟”的重要条件，肾阳则有赖于肾阴的不断滋养。“肾藏精起亟”可以简单的理解为“肾藏精”与“肾主一身阴阳”的深化，是上述两者的外在表现形式。

2 “肾藏精起亟”与慢性心力衰竭的关系

肾具有生成、贮藏和排泄精气的生理功能，肾藏精即肾藏一身之精，主要包括先天之精(禀受于父母的生命遗传物质)和后天之精(脾胃化生饮食水谷之精)。中医理论认为精能化气生神，为气、神之源。起亟应变的物质基础在于精，只有精足神旺才能起亟应变，精气充沛能够增强机体起亟应变的能力。若肾精不足则不能化气，肾为气之根，与肺关系密切，肺主出气而肾主纳气，肺肾主管呼吸，当肾精不足，化气无力，久则导致肺气亦虚；肾气虚则不能维持正常呼吸深度，患者会出现胸闷、气短、呼吸困难等心力衰竭表现。肾藏精能生髓，精髓可以化而为血；精血同源，即血液之精华也能充精养髓。当肾精亏虚，无以化血时会造成心血亏虚，心失所养，导致心主血脉功能失常，从而出现心悸、胸闷、胸痛等症状。肾藏阴精，阴精为阳气的基础，阴之外卫即为阳。肾为水火之宅，为一身阴阳之根本。肾阴的作用是滋养、濡润，肾阳的作用是温煦、推动。肾阳虚则不能温化气血，从而造成水液蒸化开阖的失职，导致水液输布代谢异常，因而在体内积聚成痰、成饮，以致患者出现少尿、下肢浮肿等症状；晚期则因肾阳亏虚，水饮凌心射肺，出现呼吸困难、咳痰、喘息等症状。

3 从“肾藏精起亟”辨治慢性心力衰竭

慢性心力衰竭患者在疾病的不同时期，其病情的侧重点和主要矛盾有所不同，在治疗时应抓住其主要矛盾。应根据患者不同时期的临床表现，围绕“肾藏精起亟”，针对慢性心力衰竭早、中、晚期进行辨证论治。

3.1 辨治早期

早期慢性心力衰竭患者多属于肾精不足，肾气亏虚。此类患者临床表现主要为心悸，胸闷，自汗，咳嗽气促，倦怠乏力，腰膝酸软，胸脘痞满，寐差，甚者夜间憋醒。体征以唇甲青紫，舌质红或紫暗，脉沉涩或细弱，尺脉无力为主。这主要与肾精不足，肾气亏虚有关。肾精不足，肾气亏虚，肾不能封藏摄纳，心气上升太过，耗散心阳；心肾气虚，心主血脉功能失常，患者出现胸闷等症状；肾无所根，气无所主，肾气亏虚，导致宗气失调，心胸气血运行失常而出现心悸；肾精不足，精无以化气，肾气亏虚，纳摄无权，从而引起肺气亏虚，肺主气，司呼吸，肺失肃降，致呼出太过，呼吸变浅，咳嗽气促，倦怠乏力，胸脘痞满。对于早期慢性心力衰竭患者应以补肾益气为主，予黄芪、人参等补气强心；黄精、肉苁蓉等补肾壮阳；桂枝、肉桂等温阳补气；再兼予活血化瘀之品。

3.2 辨治中期

中期慢性心力衰竭的患者，多属于肾气不足，瘀血内停，兼有水饮。此类患者临床表现主要为喘促乏力，胸闷刺痛且固定不移，口唇青紫，四肢不温，下肢轻度浮肿，舌质暗或有瘀斑、瘀点，脉沉涩或结代。这主要与肾气亏虚，失于推动，心肾不交，水火失济，心气亏虚，鼓动不利造成血行不畅、心血瘀阻有关。心气推动血液运行，输送营养物质至全身。若心肾气虚，鼓动无力，血液运行不畅，日久化瘀。心肾气虚日久，累及心肾阳气，心阳不能温肾，导致心肾不交，水火失济，水湿内停。心为火脏，肾藏命门之火为元阳之所在，阳虚血行不利，心血瘀阻导致胸闷刺痛且固定不移、口唇青紫及舌暗有瘀斑。瘀血阻滞，血行不利则为水，津液运行失常，导致水液代谢失衡。故患者出现少尿、下肢浮肿等心力衰竭表现。治疗上应补肾宁心。在补肾阳的同时，不忘“肾藏精起亟”，阴中求阳，选用黄精、枸杞、龟板、鳖甲等药物并加用仙灵脾、红参等推动血脉运行。

3.3 辨治晚期

晚期慢性心力衰竭的患者多属于肾阳不足，水湿凌心射肺，此类患者的临床表现主要为心悸，胸闷，咳喘痰多，胃脘痞满，畏寒肢冷，小便短少，腹胀水肿，按之凹陷，舌淡白或紫暗，脉沉细为主。《素问》云：“…卧则喘者，是水气之客也”，“…肾者水脏，主津液，主卧而喘也”，其描述的不能平卧、气喘与左心衰竭晚期的表现颇为相似。《金匮要略·水气病脉证并治篇》指出：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”；“水之为病，其脉沉小，属少阴”。《周易》中坎离既济即水火既济，表示坎水、离火相重叠。当心肾不交时，离上坎下为凶卦[6]。肾主水液，即肾脏主管维持人体的水液代谢平衡，其将脏腑组织器官代谢产生的污浊之物排泄于外。慢性心力衰竭患者肾阳亏虚，不能温化水液，导致脏腑组织器官代谢产生的污浊之物无法正常排泄。而痰浊的成因亦与水液代谢有关，水不利则成痰，痰之本责肾。肾主水，水泛为痰。肾主水液不利则痰浊、水饮无法排出，痰浊、水液堆积体内则加重心力衰竭症状。晚期慢性心力衰竭患者多有心悸、胸闷气短甚至不能平卧以及小便短少或下肢浮肿等表现，此多与肾主水液功能失常有关，即肾不能“藏精起亟”，无法维持内环境的稳定，更不能适应外环境。肾气亏虚，膀胱无力排尿造成少尿；肾主水不利，加重体液潴留。慢性心力衰竭日久，水饮渐盛，水饮损伤不同脏腑，如心、肺、肝、脾、肾等，出现如胸水、腹水、咳痰、心包积液、肝脾瘀血肿大、肾功能不全等相应的临床表现。此时应以活血利水为主。应根据水饮的严重程度加大祛邪力度，温补肾阳，行水，利小便。治疗上选用鳖甲、龟板等补肾精药物，加上锁阳、巴戟天等温补肾阳，温阳化水，再加用活血化瘀药物以达行血通脉强心之用。