甲状腺良恶性结节的影像学诊断研究进展＊

1.广东医科大学附属医院放射科(广东 湛江 528000)

2.广东省佛山市第二人民医院影像中心 (广东 佛山 524023)

窦益腾 朱新进 夏 俊

1 超声（Ultrasonography）

1.1 超声以其方便、经济以及无辐射成为检测甲状腺结节的首选检查，多数学者认为，良性结节主要表现为无回声、混合回声或者高回声，边界清晰，形态规整，而恶性结节主要表现为边界不清，形态不规整，以及血流紊乱，易向周围正常组织侵犯生长，以往的研究表明恶性结节主要表现为低回声，但是最近的研究表明，极低回声具有的特异性度更大[1-3]。亦有部分学者认为[4]微钙化可大大提高良恶性结节诊断的正确率，当超声显示为微钙化往往提示为恶性结节，当钙化比较粗时，则提示为良性结节可能性较大。超声弹性成像(ultrasonic elastography，UE)的出现，提高了甲状腺良恶性结节的诊断率，它主要是通过组织之间硬度的不同来鉴别其良恶性，UE采用五级分法，因恶性结节质硬，其分级一般在Ⅲ-Ⅳ级，良性结节组织硬度较小，其分级一般在0-Ⅱ级[5-6]。有文献报道，超声引导下细针穿刺抽吸细胞(ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy, US-FNAB)是诊断甲状腺结节最准确的方法，特别是对于微小癌诊断具有重要意义[7]，袁华芳等人[8]的研究表明US-FNAB对于直径小于5mm的微小癌有重要意义，但是US-FNAB容易受到操作者的影响，以及取材是否取到病变部位，其可靠性还有待进一步验证。

2 计算机X线断层扫描（computed comography，CT）

2.1 CT具有较高的空间分辨率及密度分辨率，扫描速度较快，能够观察病灶及周围的具体情况[9]。研究表明CT平扫中良性结节多表现为边界清晰，形态规则，内部钙化多为弧形条片状；恶性结节边界多模糊，形态不规则，内部细点状钙化多见。CT增强扫描具有较强的对比性，由于甲状腺内血供丰富，在注入造影剂后，可出现均匀强化，当甲状腺出现病变时，由于滤泡上皮细胞部分或者全部被破坏，摄碘细胞减少，病变区域呈低密度。增强扫描良性结节主要表现为密度不均的低密度影，边界清晰，形态规整，与周围组织的关系清晰，甲状腺癌常伴有患侧甲状腺体积增大，呈浸润性生长，如果没有包膜，增强扫描中会出现“强化残圈”征，如果肿瘤完全侵犯包膜及周围组织时易形成“蟹足状强化”，并容易出现颈部淋巴结转移[10-15]。近年来能谱CT作为一种全新的影像技术得到广泛应用，它能够实现单能量成像，在任何时间、任何角度都能采集140、80kVp两种能量数据，根据这两种能量数据可以确定40-140keV能量范围内体素的衰减系数，其次，能谱CT可以有效避免伪影的产生，最后，能谱CT通过物质分离技术，可以判断病灶是否有碘摄入以及区分囊性病灶是否含水[16-18]，这对于甲状腺结节良恶性的诊断有很大的帮助，良性结节大部分含碘细胞会被破坏，但仍会有少量碘的存在，而甲状腺癌内含碘细胞基本被破坏，几乎无法测出碘的含量。有研究表明平扫、动脉期及静脉期良性结节的碘浓度比恶性结节高，亦学者认为动脉期及静脉期无统计学意义，除此之外，能谱曲线中，恶性结节主要表现为上升型，斜率为负值较多，良性结节主要表现为下降型，斜率为正值[19-23]。

3 磁共振（magnetic resonance MRI）

3.1 磁共振对软组织有较好的分辨率，所以磁共振对于甲状腺结节的良恶性的诊断也具有重要意义，常规磁共振检测，良性结节主要表现为包膜完整，形态规整，病灶T1WI呈等或低信号，T2WI呈高信号。甲状腺恶性结节主要表现为单发，形态不规整，边界不清，T1WI呈不均匀低密度，T2WI呈不规则高信号[24]，部分学者认为磁共振平扫对甲状腺良恶性结节诊断意义不大，动态增强扫描有助于分析病变血供的特点，良性结节因微血管分布丰富，对比剂能够快速进入并快速流出，表现为流速型曲线(Ⅰ型)，甲状腺癌因其细胞密度高，细胞外间隙较小，增殖活跃，对比剂进入细胞外间质后清除缓慢，表现为延迟流出或平台型曲线[25-27]。近年来DWI也被广泛应用于诊断甲状腺良恶性结节[28]，Zulkif等人的研究表明，良性结节的ADC值要明显高于恶性结节[29-30]。

4 核医学

4.1 PET/CT主要是通过示综剂来反映器官的代谢情况，一般是应用18F标记的脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F—FDG)，主要应用于冠心病、肿瘤及大脑疾病的诊断和治疗[31]，肿瘤的诊断主要应用最大标准摄入值(maximum standardized uptake value,SUVmax)，一般SUVmax值越高，提示恶性肿瘤可能性越高，这是因为恶性肿瘤代谢较高，吸收18F-FDG较多，但是SUV值可能并不适用于诊断甲状腺结节的良恶性，部分学者认为SUV值对于甲状腺结节良恶性的诊断无统计学意义，SUV值升高并不意味着是恶性结节，部分良性结节如结节性甲状腺肿、甲状腺瘤代谢也会增高，部分恶性结节内出血囊性病变，也会导致18F-FDG摄取减低，有文献报道结合CT征象及SUV值可以提高甲状腺结节良恶性的诊断率[32-35]。

5 总结及展望

对于甲状腺结节的检查，有多种影像手段，一般首选超声，但是超声对于甲状腺结节良恶性的判断至今仍没有一个明确的标准，并且容易受到操作者的影响[36]。MRI主要用于观察周围组织时候受侵犯，是否出现颈部淋巴结肿大，动态增强扫描及DWI也是作为诊断良恶性结节的标准，PET/CT诊断甲状腺疾病，其SUV值是否具有意义认需要进一步的研究。目前为止，CT作为甲状腺疾病的主要检查手段已经得到大家的公认，对于良恶性结节的判定较其他几种检查方法准确。近几年来能谱CT的广泛应用，可以帮助鉴别诊断良恶性结节，是比较客观的诊断指标，其对于临床诊断其中举足轻重的作用，随着科技的发展，能谱CT一定能得到很好的发展前景。

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