声带任克水肿临证验案分析

赵晶晶 袁媛 陈小宁

声带任克水肿（Reinke’s edema）是指发生在声带任克间隙内的一种慢性、进行性的水肿及息肉样病变。其临床表现与慢性喉炎类似，为不同程度的声音嘶哑，初期为间歇性，逐渐加重为持续性，喉部有微痛、紧缩感、异物感等，常清嗓以缓解喉部不适。大多数学者认为吸烟、嗓音滥用及食管反流性疾病是该病的重要诱发因素[2]。也有研究[3]认为,吸烟引起的声带任克水肿可能是声带抗氧化反应的一种保护性的病理表现,少发生恶变。根据Yonekawa[4]对双侧声带任克水肿的严重程度的分级标准：Ⅰ级(双侧声带前1/3接触)，Ⅱ级(双侧声带前2/3接触)，Ⅲ级(双侧声带全长接触)，任克水肿在普通支撑喉镜下层次显示不清，手术难度较高，显微外科手术治疗声带任克水肿有着显著优势，能够同时施行双侧声带手术，有效减少了术后粘连等并发症的发生[5]，但此手术方式对手术技术及硬件设备的要求较高，基层医院推广难度较大。且不说手术为创伤性治疗，患者心理压力较大，纵观术后效果，任克水肿术后声带形态及嗓音声学指标恢复较声带其他良性增生性疾病(声带小结、声带息肉、声带囊肿)时间长[6]，短期疗效不满意，亦有患者出现了双侧同时手术术后声门区前联合粘连，术后发音得不到改善而需行二次瘢痕分解手术者。中医药治疗在目前的医药发展中逐渐出现在主流医学中，更多的患者在合理规避手术风险及术后并发症的同时愿意尝试中医药保守治疗的效果。

患者发音嘶哑，不耐多言，言多失音，气力不足，是为气虚；再者，以形论治，双侧声带呈鱼腹样水肿，为痰湿所聚之象，此为局部辨证；气虚水运无力，中脏不能升清布散津液，津停为痰，痰凝喑哑发为此病。治疗当从健脾化湿，消肿利咽为主。笔者长期跟随陈小宁教授学习归纳整理出本病病因病机，临证自拟健脾汤运用临床，取得较好疗效，现汇报如下。

病案一：潘某，女，42岁，2013年3月23日初诊。声音嘶哑反复发作5年余，每于过度用声或疲劳后加重，近日患者因高声喊叫后出现发音嘶哑加重，2周未见缓解，咽喉部时有痰阻感，清嗓频作，时有咯痰，色白质粘量不多，平素不思饮水，喜食肥甘厚味，食后易作胃脘胀闷不适，偶有泛酸，影响次日食欲，小便正常，大便湿烂欠成形。舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。

专科检查：咽部黏膜充血，淋巴滤泡增生，电子喉镜下：会厌无红肿，声带水肿稍充血，边缘隆起，声门闭合不全，任克水肿Ⅰ级 (双侧声带前1/3接触)。

治则：健脾益气，利湿蠲饮。

药用:党参10g、茯苓10g、白术10g、法半夏10g、陈皮 10g、胆南星 10g、山楂 10g、川芎 10g、牡蛎30g（先煎）、天花粉 10g、桔梗 6g、炙甘草 3g。

二诊：药进7剂后，患者声音嘶哑较前好转，咽喉部痰阻感稍有减轻，咯痰较前明显减少，大便质偏软，偶有成形，查见：咽部稍充血，淋巴滤泡增生，会厌无红肿，声带水肿较前好转，无充血，边缘饱满略突出，声门闭合欠密，舌质淡红，苔白微腻，脉弦滑。原方加用防己10g、当归6g利水消肿，嘱患者继服14剂，清淡饮食，勿过度用声，诸症基本消失，随访1月未再复发。

讨论：从本例所述可以看出，多因病久或言多耗气所致气虚饮停，气虚无力运行津液，津停为饮，留滞于声门之间，表现为声带水肿；病久，中脏虚损日益，失于健运，清气难升，无力鼓动声门，则发音喑哑。病久素体本虚，加之平素喜食肥甘厚味则损伤中脏，故咯白痰、胃脘胀闷不适、食欲欠振、不思饮食、大便湿烂欠成形确为脾失健运，痰湿内生之征象。本证循补中脏蠲饮为治则，拟健脾方，方中可见四君子与二陈之方底，取桔梗与牡蛎之升降相随，又以血中之气药川芎上行头目，可引诸药上行，并活血行气，气载津液以助运，辛温为化痰散结牡蛎之微咸寒所佐制。取山楂之酸性收涩敛音，与党参合用，应《本草经疏》之说：脾胃虚，兼有积滞者，当与补药同施，亦不宜过用。全方用药药量之少，为轻清上浮直达咽喉之意。药进7剂后平近症，故须循病疾之根源继续固本逐邪，防己者，可治一身悉肿，取防己茯苓汤之意，加之患者为女性，佐干温之当归调经利水，则药性合和。

病案二：周某某，男，50岁。2013年4月15日初诊。声音嘶哑反复发作2年余，平素嗜烟，喉部异物感明显，似有痰而咯之不爽，无痰出，面色暗淡，全日倦怠乏力，不思饮食，饮水喜温，大便偏稀，甚有完谷不化。舌质淡红，边有齿印，苔白微腻，脉细、弦滑。

专科检查：口唇淡紫，咽部黏膜稍充血，淋巴滤泡少许增生，电子喉镜下：会厌无红肿，声带水肿呈鱼腹状，无充血，声门闭合不全，任克水肿Ⅱ级(双侧声带前2/3接触)。

治则：补中行气，化饮开音。

药用：党参 10g、白术 10g、茯苓 10g、黄芪 30g、当归10g、陈皮10g、法半夏10g、胆南星10g、天花粉10g、川芎 10g、桔梗 6g、炙甘草 3g。

嘱咐患者尽量少吸烟并逐步戒除。

二诊：服药14剂后，患者喉部异物感减轻，声音嘶哑好转，倦怠乏力得到改善，胃纳好转，大便正常。查见：口唇黏膜淡紫，咽部无充血，淋巴滤泡少许，会厌无红肿，声带稍水肿，声门闭合欠佳，舌质淡红，齿印略浅，苔薄白，脉细滑。原方去胆南星，加白芷10g、薏苡仁10g以化痰消肿，继服14剂后，患者诉诸症消失，随访1月未再复发。

讨论：本例病程较前例虽短，但所查声带肿势较前明显，呈鱼腹状，治疗大法仍循“补中脏、益气蠲饮”，佐以活血利水。此处病理产物除痰湿始见瘀血，见于口唇淡紫，面色暗淡，为气虚血虚，气无力血不荣，气停血滞之象。故仿补阳还五汤之气行则血行之意，重用黄芪30g补气、当归10g活血利水。药进14剂之后，虑胆南星性寒涩血，恐其伤阳，故以“上行头目、下抵肠胃”之白芷佐甘凉之薏苡仁易之，仍治以消肿散结，且薏苡仁最善利水，合茯苓健脾益胃。

总结：声带水肿属痰湿停滞，而脾主水湿之运化输布，水湿输布不利而停聚于声门则见声带水肿，故从化痰消肿治之。陈小宁教授通过临床治疗发现：病程较短、轻度水肿者保守治疗可完全治愈；病程较久、重度水肿者，可术前使用中药治疗减轻水肿，为手术创造更好的条件，防止创面过大、术后粘连，利于患者的术后恢复。在此情况下，无论是作为主体治疗方法还是围手术期辅助治疗，中医药保守治疗不失为一好的选择。从长期的中医药保守治疗临床实践中，本病病因病机明确，多为气虚饮停，临床治疗有效，无疑为本病的治疗提出新的思路，并且，从改善全身症状上来讲亦是标本兼治的良好范例。