上海某社区孤独症谱系障碍筛查情况分析

罗娟娟

摘 要 目的：分析田林社区幼儿孤独症谱系障碍（ADS）筛查工作状况，为提高筛查工作质量提供依据。方法：对2012年9月至2017年12月通过问卷调查法和医师现场观察法筛查的2 884例18～24月龄幼儿ADS情况进行分析。结果：在筛查的2 884人中，筛查阳性人数72人，阳性率为2.50%。男性阳性率3.36%，女性阳性率1.54%，差异有统计学意义（P<0.05）。问卷调查法和医师现场观察法吻合度较弱（k=0.397，P<0.001）。社区筛查结果与妇幼所复筛的结果差异有统计学意义（P<0.05）。结论：田林社区孤独症谱系障碍筛查工作质量还有待提高，加强对基层妇幼保健医师的业务培训和对幼儿家长的健康宣教，是做到早期识别、早期行为干预和教育的关键。

关键词 18～24月龄幼儿；孤独症谱系障碍；筛查

中图分类号：R749.94 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2018）24-0038-02

Analysis of the screening of autism spectrum disorder in a community in Shanghai

LUO Juanjuan

（Maternal and Child Group of Tianlin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200233， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the screening status of autism spectrum disorder（ASD） in children in Tianlin Community to provide basis for improving the quality of screening work. Methods： From September 2012 to December 2017， ASD situation of 2 884 children aged 18 to 24 months screened by questionnaire survey method and on-site physician observation method was analyzed. Results： Of the 2 884 children screened， 72 children were positive， with a positive rate of 2.50%. The male positive rate was 3.36%， and the female positive rate was 1.54%， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The coincidence degree between the questionnaire survey method and the on-site observation method was weak（k=0.397， P<0.001）. There was a significant difference between the results of the community screening and the rescreening results of maternal and child institution（P<0.001）. Conclusion： The quality of ASD screening in Tianlin Community needs to be improved， and strengthening the professional training of primary MCH doctors and health education for parents of young children is the key to early identification， early behavioral intervention and education.

KEY WORDS children aged 18 to 24 months； autism spectrum disorder； screening

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD）也称自闭症，是一组以社交障碍、语言交流障碍、兴趣或活动范围狭窄及重复刻板行为为主要特征的神经发育性障碍[1]。其病因未明，致残率极高，已成为对这类儿童生存与发展构成巨大危害的公共卫生问题[2]。近年来的流行病学调查显示，全球范围内ASD患病率均出现上升趋势，是目前全球患病人数增长最快的严重疾病之一[1]。目前ASD没有很好的治疗方法，只能采取一些干预措施以最大程度将ASD与生俱来的特征性缺陷最小化[1]。因此，早期识别、早期行为干预和教育显得尤为重要。上海市田林社區于2012年9月加入由复旦大学附属儿科医院组织实施的ASD三级筛查网络。本文分析上海田林社区ADS筛查工作状况，为提高筛查工作质量提供依据。

1 对象和方法

1.1 对象

对居住在上海田林社区，并且在社区卫生服务中心儿童保健门诊接受定期（系统门诊）或不定期（自由门诊）健康检查的18～24月龄的所有幼儿进行ADS筛查。2012年9月至2017年12月共筛查了2 884名幼儿，其中男性1 517人，女性1 367人。

1.2 方法

1.2.1 问卷调查法和医师现场观察法

将修订的幼儿孤独症量表（modified checklist for autism in toddlers-23，CHAT-23）A部分（CHAT-23-A）由照看者根据幼儿日常表现进行勾选。量表由23道问题组成，每道题目包含“没有”、“偶尔”、“有时”、和“经常”4个选项。其中核心项为第2、5、7、9、13、15、23题。2015年1月起又增加了修订的幼儿孤独症量表B部分（CHAT-23-B），该表由医师现场观察完成，由4道题组成，包括目光注视，按要求指物，假装游戏等。

1.2.2 筛查阳性评定标准

CHAT-23-A表的项目≥6项阳性，或7项核心项目≥2项阳性可判定为筛查阳性；CHAT-23-B表4题目中有2题失败为阳性。

1.2.3 转诊指征

符合筛查阳性评定标准的幼儿均被转诊至上海徐汇区妇幼所进行ASD复筛，如妇幼所复筛仍为阳性则转至复旦大学附属儿科医院儿童保健科进行ASD诊断评估。

1.3 统计学方法

用Excel建立筛查资料数据库，用SPSS 17.0软件进行描述性统计。计数资料用百分率（%）表示，比较采用χ2检验和配对卡方检验（MaNeamr检验），P<0.05为差异有统计学意义。吻合度检验采用kappa系数分析法，k大于0.7表示吻合度较强，0.7～0.4为一般，<0.4表示较弱。

2 结果

2.1 筛查阳性检出情况

在2 884名筛查幼儿中，CHAT-23-A表筛查阳性72人，阳性率为2.50%。其中男性51人，阳性率3.36%，女性21人，阳性率1.53%，差异有统计学意义（χ2=9.846，P<0.01）。系统门诊共筛查1 353人，检出阳性27人，阳性率1.99%。自由门诊筛查1531人，检出阳性45人，阳性率2.93%（χ2=2.628，P>0.05）。

用CHAT-23-B表对2015年参与筛查的1 957人进行检测，72例阳性幼儿中有51人参加检测。单CHAT-23-A表阳性25例，单CHAT-23-B表阳性13人，两表均为阳性的13人，两表均阳性占筛查阳性总数的25.49%。CHAT-23-A表和CHAT-23-B表的3年合计阳性率差异无统计学意义（P>0.05）。两表吻合度k=0.397，P<0.001，提示吻合度较弱。见表1。

2.2 随访复筛情况

在2012年9月至2014年12月被CHAT-23-A表检出阳性的21例幼儿中，有9例拒绝随访，占42.86%。2015年1月至2017年12月被两个表判定为阳性的51例幼儿中有10例拒绝随访，占19.61%。33例CHAT-23-A表阳性的幼儿中有7例（21.2%）被妇幼所复查阳性，10例CHAT-23-B表阳性的幼儿中有4例（40.0%）复查阳性，10例两表都阳性的幼儿中有8例（80.0%）被妇幼所复查阳性。差异有统计学意义（χ2=9.523，P<0.01）。

在19例妇幼所复查阳性的幼儿中，去儿科医院做诊断评估并告知结果的共有12例，其中1例为确诊ASD，目前还在康复治疗中；4例为语言发育迟缓，2例沟通欠佳，2例需進一步观察；3例经儿科医院康复治疗后有明显好转，排除ASD可能。在7例失访幼儿中，有4例幼儿家长明确表示“孩子现在还小，长大就好了”，有2例幼儿家长认为平时与幼儿沟通交流很少，需要再观察一段时间，有3例幼儿家长拒绝说明原因。

3 讨论

在筛查阳性的72名幼儿中，男性阳性率为女性的2.42倍，与ASD患病率男童高于女童的状况基本吻合[2]。这也进一步说明应该更加重视对男性幼儿的观察。

本次研究发现问卷调查法和医师现场观察法吻合度较弱，其原因可能有：（1）幼儿照顾者的阅读理解能力欠缺，不太理解问卷的内容而填写了与实际情况相反的选项，造成假阳性。（2）一些实际有ASD问题的幼儿照顾者（大多是父母亲）虽能够很好得理解问卷的内容，但是由于自身原因还是选择了他们认为正常儿童所具有的社交能力选项，造成假阴性。（3）有一些性格内向胆怯的幼儿在一个新的环境里表现不佳，使基层医师观察时误认为是沟通欠缺而判定为筛查阳性。

目前上述问题正逐步得到改善。首先复旦大学附属儿科医院儿童保健科的专家每年都会对基层儿保医师进行1～2次有关ASD临床特征、诊断及筛查要点的培训。同时还与基层儿保医师分享门诊中遇到的比较典型的病例，从而加深基层儿保医师对ASD的认识，提高筛查技能。

近20多年来全球范围的ASD患病率上升，孤独症从罕见病变成了常见病[3]。临床上在早期发现ASD方面取得了许多重要共识和进展，并已经证明始于2岁以内的早期干预可以显著改善ASD的预后[4]。但是本研究发现民众对此病的认识还很不够，有些家长面对幼儿出现的一些行为特征还是采取回避态度，不愿意听从医师的劝告去上级医院进行复查。有些家长因为对孤独症存在抵触心理，害怕贴上孤独症的标签对孩子今后的生活带来影响而不愿意告诉幼儿的真实情况。所以应加强对家长的宣传教育工作。如在儿保门诊中对9月龄的幼儿家长发放有关儿童心理行为发育问题预警征象和ASD早期行为标志的资料，提高家长对儿童发育行为异常的识别能力。对筛查阳性的幼儿家长提供心理支持，告知早发现是为了能够及早采取一些干预措施，减少儿童发育行为异常可能。对于复查阳性需要进行干预的幼儿要做好随访督促工作，告知家长干预作为一个连续的过程是越早越好；并强调和鼓励家庭和抚养人积极参与，保证每天有干预，每周的干预时间在20 h以上，早期干预疗程需持续2年及以上[5]。总之，做好ASD的筛查随访是一项长期而需要有耐心的工作。只有提高基层医生的业务水平，加强对家长的健康教育，取得家长的配合才能做好ASD筛查工作。

参考文献

[1] 徐秀. 孤独症婴幼儿早期介入丹佛干预模式[J]. 中华实用儿科杂志， 2015， 30（11）： 801-802.

[2] 静进. 孤独症谱系障碍诊疗现状与展望[J]. 中山大学学报（医学科学版）， 2015， 36（4）： 481-482.

[3] 李廷玉. 提高儿科医师对孤独症谱系障碍的识别和管理能[J]. 中华儿科杂志， 2017， 55（12）： 881-882.

[4] 邹小兵. 孤独症谱系障碍的研究进展[J]. 临床儿科杂志， 2010， 28（8）： 715-717.

[5] 中华医学会儿科学分会发育行为学组. 孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预专家共识[J]. 2017， 55（12）： 890-897.