1例腹主动脉瘤腔内修复术后并发肺栓塞患者病例分析

董艳芬，王 宁，潘孝霞

（中国人民解放军总医院，北京 100853）

2018年1月我科收治1例腹主动脉瘤腔内修复术后并发肺栓塞患者，现将其病情分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男性，76岁，半月前因黑便于地方医院检查发现腹主动脉瘤，瘤体最大直径约5 cm，无腹痛、腹胀。于2018年1月10日收入我院，有冠心病、高血压、吸烟史。心脏CT检查提示：主动脉及其主要分支管壁增厚、毛糙，并见多发钙化。左肾动脉起始处明显狭窄，主动脉下段梭形瘤样扩张，瘤壁不规则增厚，瘤腔内有附壁血栓。

1.2 病情分析及治疗

患者于1月16日在全麻下行腹主动脉瘤腔内修复术，术后安返病房，接心电血压监测、吸氧，夜间病情平稳。术后第1日，未主诉不适，给予停心电血压监测，指导其适当下床活动；术后第2日，给予患者拆除加压绷带，患者体温最高达38.0℃，给予对症处理后降至正常。于23:20突然主诉胸闷、憋气，立即给予面罩吸氧，通知值班医生看病人，给予患者急查生化、动脉血气，0:30患者主诉不适症状好转，继续吸氧治疗。患者于8:30再次出现胸闷症状，接心电血压监测，测血压为113/75 mmHg，氧饱和度为98%，急查床旁超声提示：双侧胫后静脉、腓静脉、穿静脉、右小腿肌间静脉血栓形成。主管医生查房后，结合患者目前胸闷不适，考虑肺栓塞可能，给予报病重，给予阿加曲班静滴、依诺肝素钠注射液皮下注射，补钾、适当补液扩容治疗，并请心内科协助诊治。术后第4日，患者肺部CTA明确诊断广范肺栓塞，继续抗凝治疗、吸氧。术后第5日，患者未再出现胸闷、憋气症状，给予停病重，考虑患者既往有黑便史，溶栓出血风险高，继续目前抗凝治疗。术后第8日，停止心电血压监测，继续监测血气、生化变化。术后第14日，患者康复出院。

2 讨 论

2.1 鉴别诊断

患者于术后第2日夜间突发胸闷、憋气不适症状，给予急查生化、动脉血气，提示氧分压偏低，其余无明显诊断意义，且给予患者吸氧后不适症状缓解，因此未给予特殊处理。术后第三日晨患者再次主诉憋气，引起了医护人员的高度重视，给予接心电血压监测，讨论分析病情。首先，考虑患者高龄，既往有冠心病史，且血红蛋白为91 g/L，但患者并无胸痛症状，查血肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶均在正常范围内，且心电图与术前比较无明显异常，仅提示低钾血症，因此排除了缺血性心脏病。此外，该患者肺部听诊并无干、湿啰音，且吸氧后症状明显好转，因此也排除了肺源病及心功能不全的可能。

2.2 护理

2.2.1 病情观察

呼吸困难是肺栓塞的主要临床症状，该患者出现胸闷、憋气症状，护理人员立即给予吸氧，呼吸困难时给予更换为储氧面罩吸氧，给予心电血压监测，密切观察患者生命体征变化，并加强观察患者是否出现咯血、胸痛等症状。

2.2.2 卧床休息

肺栓塞栓子86%来自下肢深静脉，而下肢深静脉血栓者51%发生肺栓塞，因此有下肢深静脉血栓者应警惕肺栓塞的发生[1]。该患者双下肢均有血栓形成，嘱患者严格卧床，给予抬高患肢，告知患者及家属严禁热敷、按摩患肢。此外，指导患者行下肢足背趾屈锻炼，预防新的血栓形成。

2.2.3 应用抗凝药物的护理

考虑该患者有黑便史，发现肺栓塞后给予患者抗凝治疗，应用抗凝药物期间告知患者密切观察身上有无散在出血点，有无黑便，应用软毛牙刷，忌用力抠鼻。

2.2.4 预防肺部感染

由于患者需长期卧床，极易造成肺部感染，嘱患者多饮水，必要时给予雾化吸入治疗。

2.2.5 心理护理

急性肺栓塞发病突然，患者易焦虑、恐惧，护士应及时告知患者疾病相关治疗，做好解释及安慰，及时解决患者疑问及困难，解除其恐惧心理，顺利度过危险期。

3 经验教训

回顾以上病例，现总结经验教训如下：①临床上，对于腹主动脉瘤腔内修复术后的患者我们更多关注的是有无肢体远端动脉发生栓塞，考虑腔内治疗创伤小，患者下地活动早，从而忽略了下肢深静脉血栓形成进而导致肺栓塞的风险；②该患者术后24h即下地活动，下床活动较早，不排除术前已有下肢深静脉血栓，因此，对于高龄且有高凝因素的动脉疾病患者是否入院后应行下肢静脉超声也应引起我们的反思；③虽然术后指导卧床患者行下肢功能锻炼，但不排除患者依从性差因素，因此，术后护士除指导外，更应加强督促患者进行下肢功能锻炼，预防深静脉血栓形成；④肺栓塞临床症状不典型时无法确诊甚至极易误诊，因此应积极借助各种辅助检查。综上所述：医护人员术前应考虑到各种高危因素，跟家属及患者及时沟通，术后也应提起高度重视，护士应密切观察、加强护理，不断提高对肺栓塞的认识，以便能及时发现、及早治疗。