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椎间孔镜手术并发症
——“类脊髓高压综合征”的表现及转归:4例报告

2018-01-13张德辉吕成伟朱丽娟

关键词:孔镜硬膜双下肢

张德辉,康 辉,吕成伟,朱丽娟

作者单位:471031河南洛阳,解放军150医院脊柱外科

随着微创脊柱外科的发展,椎间孔镜手术在临床上获得了广泛应用。该技术具有创伤小、恢复快、疗效确切的特点,在治疗腰椎退行性疾病,尤其是腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症方面具有独特优势[1-2]。但椎间孔镜技术学习曲线相对陡峭,手术相关并发症如异物进入椎管、手术器械断裂卡塞、硬膜囊或神经根损伤、血肿、感染等也见诸报道[3-4]。我们发现一组并发“类脊髓高压综合征”的椎间孔镜手术病例,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年10月至2018年4月我科共行椎间孔镜手术1 500余例,其中4例术中出现类似于脊髓静脉高压综合征的临床表现。男2例,女2例,年龄34~48岁,平均年龄41岁,均为腰椎间盘突出症手术患者,临床症状、体征与MRI、CT影像学结果相符。手术入路:椎间孔入路2例,椎板间入路2例;手术节段:L4/5间隙2例,L5/S1间隙2例;手术时间1.0~1.5 h。

1.2 手术方法

L4/5间隙采用经椎间孔入路,L5/S1间隙采用经椎板间入路,患者取俯卧位,采用局部浸润麻醉(2%利多卡因10 mL+生理盐水30 mL),遵循脊柱外科手术理念,严格按脊柱内镜技术要求,由浅入深,按解剖层次进行穿刺、置管、减压等技术操作。

2 术中临床表现

穿刺、置管过程顺利,患者均在摘除髓核阶段出现类似于脊髓静脉高压综合征的临床表现。患者首先主诉双下肢麻木不适、厥冷,症状逐渐由远端向近端蔓延,然后出现会阴部麻木、坠胀感,双下肢主动运动基本正常,感觉异常平面继续升高,最高可达上胸部,1例出现颈部僵硬、疼痛不适;伴随有心率加快(120~150次/分),血压升高(160~180/90~120 mmHg),肌肉紧张、抽搐,出汗等症状;患者意识清楚,自觉心悸胸闷、烦躁,有极度恐惧感,但氧饱和度无明显变化。此时椎间孔内窥镜下见手术区域硬膜囊有小的破口(图1),此前手术过程中未被发现。

3 术后处理及转归

立即停止手术。调整手术床为头高脚低位;给予吸氧、肌注安定5 mg、保暖等处理,密切注意患者生命体征变化;同时予以心理抚慰,嘱患者放松,尽量平静呼吸。待情况稍好转后重新开始手术,摘除残余的病变髓核,彻底止血后迅速结束手术。患者由俯卧位改为平卧位,转入手术室ICU继续严密观察。

患者经保暖、镇静、吸氧等处理后,一般情况好转,感觉异常平面逐渐下降,会阴部及双下肢麻木、厥冷感觉减轻,心率和血压逐步降至正常范围,烦躁、紧张情绪逐渐舒缓。术后2 h除1例患者仍有轻度颈部僵硬及疼痛不适外,其他3例不适症状基本消失;术后24 h患者生命体征正常,术中出现的所有不适症状均消失,二便功能无障碍,术前患肢根性症状亦明显缓解。

4 讨论

椎间孔镜术中常见的神经相关并发症当属神经损伤及其相应的功能障碍。Ruetten等[5]报告2例患者发生暂时性麻木,无硬膜损伤及马尾综合征;Kuonsongtum等[6]报道46例完全内窥镜下腰椎间盘切除术患者,6.5%(3/46)术后出现术侧下肢麻木,2例发生术后马尾综合征,1例出现硬膜损伤;吕国华等[7]报告1例患者在神经根分离时发现硬膜小裂口,1例因脱出髓核较大、存在明显粘连而发生硬膜损伤;张树芳等[8]报道1组162例椎间孔镜手术,其中有1例发生硬膜撕裂。

本组4例患者术中呈现以下临床特征:①均有类似临床表现:双下肢麻木不适、厥冷,会阴部麻木、坠胀,双下肢主动运动正常,感觉异常平面升高,伴有心率快,血压高,肌肉紧张、抽搐,出汗等症状;意识清楚但烦躁,有极度恐惧感,氧饱和度无变化;②镜下均发现硬膜囊有小破口;③经过及时有效的处理,术后2 h不适症状均明显缓解,术后24 h不适症状完全消失,无后遗症。

国内有部分学者将其称为“类脊髓高压症”、“类脊髓高压综合征”等,但经检索未发现相关文献,仅见“脊髓静脉高压(venous hypertensive myelopathy,VHM)综合征”或“椎管内静脉高压综合征”术语,指的是由多种脊髓、脊柱及其周围结构的血管性病变,导致脊髓引流静脉回流受阻或椎管外静脉血逆流入椎管静脉系统,引起脊髓静脉系统压力增高、循环减慢,进而引发的脊髓功能受损的一组综合征[9-10]。VHM临床上表现为程度不等的脊髓受损症状,如进行性双下肢无力,自下而上的感觉障碍、麻木,大小便障碍,性功能减退,蛛网膜下腔出血等。致病机理多为硬脊膜动静脉瘘、髓周动静脉瘘、椎旁动静脉畸形、硬脊膜外血管瘤、椎管节段性血管瘤病、硬脑膜动静脉瘘、椎动静脉瘘、腔静脉系统异常[11-12]。很显然,本组病例术中表现与脊髓静脉高压综合征并不相同,鉴于此,本文沿用“类脊髓高压综合征”这一概念进行表述。

根据本组病例类似的术中表现,结合现有文献[13],我们推测“类脊髓高压综合征”的发生原因,可能与硬膜囊破裂后未及时发现,导致冲洗用生理盐水经硬膜囊破口进入,水压逐渐蓄积,引起硬膜囊内压力增高有密切关系。Higuchi等[14]通过MRI研究硬膜外注射盐水对硬膜囊的压迫和持续时间,结果表明,脑脊液容量的变化与盐水注射容量相关,注射盐水后硬膜囊受压至少持续30 min;Cho等[15]研究表明,术中如出现颈项部疼痛,应考虑惊厥可能,手术持续时间过长和灌洗液输注速度过快是其发生的重要危险因素。本组4例患者的临床表现均有渐进性,先从双下肢麻木发凉开始,感觉异常平面逐渐上升,待术者发现终止手术、停用生理盐水冲洗后,不适症状逐渐好转,这些趋势与硬膜囊内压力先高后低的变化过程基本同步。此外,我们推测该综合征的发生与水温过低有关,低温冲洗用生理盐水进入硬膜内刺激血管收缩,亦有可能导致类似症状的发生。

总结经验教训,提醒术者注意以下几点:①椎间孔镜手术患者采用俯卧位时需注意体位摆放,适度的头高脚低位是必要的;②冲洗水压不宜过高;③最好将冲洗水温加热至人体温度水平;④镜下操作需耐心细致,严防硬膜囊损伤;⑤在保证安全的前提下,尽可能缩短手术时间;⑥出现“类脊髓高压综合征”后不必慌乱,尽快结束手术,给予镇静、吸氧、保暖、心理抚慰等措施,一般情况下不适症状会快速好转、消失,不留后遗症。

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