俯卧位通气应用于COPD病人急性加重期ARDS的研究进展

陈迎春

（吉林省四平市中心医院，吉林 四平 136000）

ARDS是肺内或肺外非心源性因素导致的肺泡膜通透性增加，肺间质和肺泡水肿，小气道陷闭和肺泡萎陷。主要病理生理改变为肺容积减小、呼吸系统顺应性下降及通气血流比失衡。临床表现为顽固性的低氧血症及进行性的呼吸窘迫。CT表现为不"均一性"的肺水肿、肺不张及"婴儿肺"或"小肺"。机械通气是ARDS重要治疗手段之一，目前得到一致认可的机械通气手段包括肺保护性通气（小潮气量、高呼气末正压）、肺复张及俯卧位通气。目前俯卧位机械通气可改善急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合症（ARDS）患者氧合已为临床普遍接受[1]。同时几乎不发生不可预防的致死性并发症而得到越来越多的重视。

1 俯卧位通气原理

俯卧位时肺组织从腹侧到背侧区域的压力梯度降低，跨肺压的分布更为均匀，通气更为均匀；俯卧位通气时背侧肺组织原先呈重力依赖的区域通气改善，与背侧一直较高的血流相适应，可改善通气血流比失调；俯卧位通气时能减少腹部脏器向头侧的移位对肺组织的压迫作用，同时也减少了心脏对左下肺的压迫作用，从而减少肺泡的塌陷与过度膨胀。诸多研究结果表明[2]，在氧疗时辅以俯卧位，对改善COPD急性发作期患者的通气和换气功能、改善氧合作用效果显著，为COPD患者发生ARDS时的治疗提供有效的治疗途径。

2 俯卧位通气前的评估准备

2.1 评估

在整个过程中评估记录患者的心率（HR）、经皮血氧饱和度（SpO2）、血压（BP）；血气分析结果：PaO2、PCO2、PaO2/FiO2；肺功能：FEV1、FEV1/ FVC[3]

2.1.1 呼吸功能评价

肺功能检查：在吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%；胸部X片检查显示：肺过度充气，双肺重力依赖区有肺不张和实变影，排除肺间质、肺结核、自发性气胸及其他肺疾病；血气分析显示：低氧血症PaO2＜60 mmHg伴或不伴PCO2增高＞50 mmHg；体征：呼吸困难，咳嗽咳痰，痰量多粘稠[4].

2.1.2 循环系统评价

血流动力学稳定，心排量正常；

2.1.3 神经系统评价

排除脑血管疾病、癫痫发作、肺性脑病，清醒者镇静适当；

2.1.4 肾脏评价

机体内环境稳定。

2.1.5 运动评价

排除颈脊髓损伤，胸腹部手术[5]。

2.1.6 心理准备

告知患者及家属俯卧位通气的意义和方法，取得支持和合作。

3 俯卧位通气具体步骤

3.1 操作前准备

（1）气道准备：俯卧位前半小时暂停鼻饲，避免俯卧位时食物返流，吸尽口腔、鼻腔、咽喉和气管内的分泌物[6]。（2）管道准备：检查妥善固定好各种管道，管道留出足够的长度以防止翻转时牵拉脱出，各种引流管翻身前给以夹闭，（3）皮肤准备：骨隆突及受压部位给予减压敷料保护（例如：额头、鼻梁、下颌、肩胛、乳房、肋缘、髂嵴、膝盖、脚趾），头部可采用U型硅胶枕。（4）患者准备：评估患者配合程度，躁动患者适当约束，必要时遵医嘱给予镇静与肌松药物，以减低患者的不安，建议RASS为-4至-5分。意识清楚的患者做好心理护理，提前取得信任和配合。（5）监护准备：严密监测生命体征，适当提高吸氧浓度，待患者生命体征相对平稳后方可实施俯卧位通气。（6）物品准备：准备好中单，软枕、凹形枕等各种器具。准备好负压、吸痰管等。（7）人员准备：大于五名医护人员且高年资有操作经验者为宜。所有操作者集中无实物模拟，培养默契。（8）应急准备：备好抢救药、简易呼吸器等。

3.2 妥善分工

将患者置于翻身单上，第一人（指挥者）位于床头负责呼吸机管路和人工气道的固定，头部的安置和发号令。第二人位于左侧床头负责固定监护仪导线及同侧其它管路。第三人位于右侧床头负责固定同侧管路（颈内静脉置管、同侧胸腔闭式引流管、腹腔引流管等）。第四、五位于双侧床尾，负责下方的管路及腿部的摆放及其他。卸下床头，备好合适的软枕在指定位置。再次观察确认患者生命体征平稳，适合俯卧位通气。协同操作：操作时由指挥者（即头部站位者）发出号令，其它操作者同时将患者移向床的一侧，然后将患者侧卧，再置患者为俯卧位并抬正。

3.3 操作后

⑴操作结束后再次查看各级管路是否在位，检查是否通畅，夹闭的管路记得打开，心电图电极及导线安置于背部。⑵正确摆放肢体位置避免牵拉伤、受压。俯卧位后立即连接呼吸机，在病人胸部、髂部垫枕头或软垫，以保证胸腹部有一定的活动度，头部和颈部之间一定留有空隙，防止气管导管移位、受压、打折[7]。（3）最佳的俯卧位通气时间：最短的翻转时间是俯卧位保持6 h即进行翻转，最长可以持续20-22h，比较一致的结论是俯卧位保持的时时间长，对氧和改善是有效地。ARDS指南中C级推荐意见，俯卧位超过18 h，能够有效改善气体交换

4 俯卧位通气的观察指标

俯卧位期间密切观察病人的神志、镇静、呼吸形态（呼吸频率、幅度等）情况；关注呼吸机的工作状况；记录患者的生命体征（心率、血压、血氧饱和度高低及波动幅度）。定时进行血气分析记录PaO2、PCO2、PaO2/FiO2指标，俯卧位后进行患者肺功能测试记录FEV1、FEV1/FVC值，将结果通知医生，采取下一步的治疗措施。

5 卧位通气病人的护理

5.1 充分镇静

实施前，使用镇静剂药物使患者处于相对镇静状态（建议Rasmay评分2～4级为宜）。

5.2 防止窒息

操作前先吸痰，操作中避免气管导管脱出或打折。翻身体位后，由于分泌物引流增多，需要加强吸痰次数。而且对于口腔护理等基础护理，应安排在仰卧位时完成。

5.3 管道准备

经常整理和检查输液管道、人工气管导管、吸氧管、鼻胃管、各种监测管道及引流管是否通畅、固定妥善，有无受压、滑脱、扭曲、移位等。固定好各导管，需要换药的给予换药，将各导管留有足够长度，固定在床单位的导管应给予去除，躯干部位的导管应尽可能沿纵轴摆放有利于转身操作。

5.4 预防神经损伤

损伤神经包括眶上神经、面神经、腭神经、发生率比较低。可能与牵拉挤压所致损伤有关。俯卧位通气时根据肩部情况合理摆放手臂位置并经常更换位置。

5.5 评估患者耐受程度

经常询问患者主观感受，给予患者鼓励。评估患者的耐受程度，如果患者有胸腹部伤口疼痛应加强镇静镇痛，及时协助患者调整头部及双上肢的位置，让患者舒适。

5.6 皮肤护理

眼部护理：预防眼鼻部受压，放置眼膜擦伤和眼眶水肿，注意观察，给予更黄面部位置。老年人还容易造成前胸部及肩部皮肤的压迫损伤坏死，在局部受压的皮肤予以水胶体辅料保护或者在皮肤和床铺接触之间垫纱布辅料，以保护皮肤，预防压疮的发生[8]。

5.7 肠内营养的患者

有报道病人胃残余量的大小与体位更换五官。但长时间使用镇静药可以导致胃残余量增加，需增加监测频率及时调整速度。翻转前0.5～1 h前停止肠内营养并抽取胃残余量。

5.8 翻身方向

可向左或向右翻身，应优先以深静脉导管的位置决定方向，如：颈内导管位于右侧，俯卧位通气时应向左转。

5.9 并发症的预防

5.9.1 最常见的并发症是面部水肿

如果胳膊摆放位置不当会引起外周神经的损伤；如果对眼的压迫时间较长，会导致失明；在俯卧位时口鼻的引流物会增多，这些分泌物会堆积在眼周围，增加对眼部的感染的危险性[9]。

5.9.2 血流动力学紊乱

重度ARDS患者多存在血流动力学紊乱，且俯卧位是一种特殊的体位，必须注意治疗过程中对血流动力学的影响。俯卧位通气时会出现血压不稳定、短暂的血氧饱和度下降、心律失常、心脏停搏等[5]。血流动力学紊乱的预防方法：在俯卧位通气治疗时，应持续进行动脉血压监测、心电监护、氧饱和度监测，及时调整呼吸机参数及血管活性药物的剂量，部分患者可考虑预防性应用抗心律失常药物。对于血流动力学不稳定的患者应密切监测，缩短俯卧位通气治疗的时间，发现异常应立即终止俯卧位通气；若ARDS患者存在明显血流动力学不稳定，应避免进行俯卧位通气[6]。

5.9.3 导管移位/脱出

重度ARDS患者常合并其他器官功能障碍，需要多种脏器支持方式，留置的管道繁多。由于俯卧位的特殊体位，这些管道不易护理和观察。可能会出现气管插管梗阻、移位及脱落、中心静脉导管移位/脱落、胸腔引流管和腹腔引流管的意外脱失、尿管和鼻胃管的移位等。尤其气道和静脉通道是两条生命线，若出现管道的移位或脱落而又没被发现，所带来的后果是难以预料的。导管移位/脱出的预防方法：首先在置管时就确保导管固定牢靠，其次每日检查导管是否牢固，对躁动患者予以适当的约束和镇静，镇静能明显减少意外拔管。若不慎出现导管的移位或脱出，应紧急将导管回位或重新置管。

6 俯卧位通气的局限性

Tracy等报道了两例特殊病人成功实施俯卧位通气；病人有脊柱损伤的情况下只要保持牵引状态，可以俯卧位，有颅内出血的、颅内压升高的，可以在持续颅内压监测状态下，翻转病人体位。病人腹腔开放手术的，因ARDS行俯卧位通气的，需要在侧腹部加强衬垫，放置腹部受压，均收到好的效果。该研究表明俯卧位禁忌症是相对的，临床应用时应考虑病人综合情况加重病人的心肺负担，目前临床上还没有更好的解决方法，但短时间应用此种方法，是安全稳定的，故临床应用过程中应根据病人的实际情况，权衡利弊[10]。