我国胆石病相关危险因素概述

王云超，张维璐，王新华*

(1 甘肃中医药大学公共卫生学院, 兰州 730000；2空军军医大学预防医学系流行病学教研室, 西安 710032)

胆石病(colelithiasis)是发生在胆囊和胆管内结石的统称，由胆管内一些胆汁的成分(如胆固醇、胆色素、钙以及黏液物质等)在各种原因的作用下析出、凝聚成石而形成，是一种常见并高发的胆道疾病。按成分不同，结石可分为胆固醇、胆色素及混合性结石[1]。在发达国家，胆石病的患病率高达10%～20%[2]，我国普通人群胆石病的患病率为l0%左右，且在近几年也出现了逐年增长的趋势[3]。2010年的一项调查显示，上海胆石病患病率已达13.5%[4]，2008～2011年的流行病学调查显示嘉峪关市胆石病患病率为11.7%[5]，上述结果表明国内不同地区胆石症患病情况差异显著。

了解胆石症的影响因素对于胆石症的预防与治疗至关重要。胆石病又称“5F”症：即女性(female)、肥胖(fatty)、中年(forty)、多产妇(fertile)、家族史(family)[6]，这意味着胆石病的成因较为复杂，是由多种因素混合作用所致。施健等[7]在荟萃分析中指出，包括年龄、性别、职业、饮食习惯、行为方式以及胆石病相关疾病在内的危险因素，均会引起胆石病。鉴于胆石病的影响因素众多，本文将影响我国胆石病发生的主要危险因素综述如下。

1 人口学因素

1.1 年龄因素

年龄因素与胆石病的发病关联密切，但是各个研究报道的患病率高峰年龄略有差异。台湾地区40～65岁是胆石病的高发年龄，65岁以后，无论男女胆石病发病均较高[8]。河南南阳市的流行病学调查结果显示，该地胆石病发病高峰在31～40岁[9]。甘肃省嘉峪关市[5]的一项胆石病流行病学调查报告发现，50～59岁是该地区胆石病的高发年龄，占总病例数的 23.45%。此外，河北开滦地区开展的流行病学研究证明，当年龄>30岁时，无论男女胆石病的发病风险均会增加，且年龄每增加10岁，胆石病的患病率就会增加44%[10]。贵州某地还发现，该地男性患者的发病年龄集中在40～60岁，女性多集中在30～50岁[11]，推测引起这一差异的原因是由于女性妊娠史、激素水平的改变导致胆石病在该年龄组高发[9,11]。综上可知，胆石病的患病率随年龄增长而上升，并在40～60岁达到峰值。

1.2 性别因素

性别因素也是造成胆石病发生的主要原因之一。江西九江进行的流行病学调查显示，该地区男性患病率为16.19%，女性患病率为22.45%[12]。河南南阳当地女性患病率也高于男性，为1∶1.76，研究者推测，女性患病率高于男性的原因与女性雌激素水平、妊娠期以及口服避孕药等因素有关[9]。另有学者[13]通过对女性雌激素水平进一步研究后强调，孕期或黄体期激素水平的改变一方面导致胆汁内胆固醇过度饱和，另一方面会引起胆囊收缩功能受限，造成胆囊排空时间过长，胆汁淤积，最终形成结石。

1.3 家族聚集性、民族因素

家族聚集性因素也被证实与胆石病相关。费建等[14]在其开展的针对胆石病家系遗传的研究中，纳入胆石病患者及至少1名的直系亲属，采用胆石病家系调查表。结果显示，参与此次研究的66.7%的家系至少有3人共同患有胆石病，胆石病患者双亲至少有一方患病的家系占到74.2%。该研究中，女性患者的子代患病率高于男性患者的子代患病率，研究人员推断是母系效应所致，但由于胆石病女性患者多于男性，不排除偏移的可能。另有一项家系研究指出，我国胆石病的发病，一级亲属的遗传率达到了(138±7)%，单卵双胞胎的遗传率更是高达100%[15]。不同民族之间胆石病的患病率也略有差异。有文献指出，维吾尔族胆石病的患病率约是汉族的1.5～2倍[16，17]。另有研究对甘肃张家川回、汉两族胆石病患病率的调查结果显示，回族胆石病的患病率高于汉族，比例达到2.99∶1[18]。研究人员推测，造成家族聚集性和民族差异的原因，一方面是由于不同民族、家系之间的饮食、生活习惯的差异，另一方面可能与遗传因素有关[14，17，20]。

1.4 职业因素

江西萍乡地区开展的流行病学研究发现，该地区农民胆石病的患病率最高，为38.6%；其次是职员，为24.9%[19]。李霞等[20]通过对不同职业的人群分析后发现，工人的患病风险远远高于农牧民、脑力工作人员及离休、无业人员。笔者认为，不同研究中相同职业患病率的差异与研究所展开的地区环境、当地的饮食生活习惯、患者对疾病的认知和受教育程度以及纳入样本含量差异均有一定关联。与这些研究所关注内容不同的是，翟润等[9]通过对不同职业所患胆石病类型的分类分析后发现，农民以肝胆管结石多见，机关工作人员以胆囊结石和肝内胆管结石多见，这主要是由于农民饮食以高纤维素食居多，利于胆汁排空，故此该人群少发胆囊结石，而机关工作人员饮食丰富油腻，机体胆固醇较高，引起结石和肝内胆管结石多发。

2 饮食因素

喜食肥肉、油煎食物，蛋类摄入过多，大量食用动物内脏，均已被证明会引起胆石病的发生[20，21]，这是由于过度油腻饮食导致饮食结构失衡，高蛋白、高胆固醇、高饱和脂肪摄取，在导致肥胖的同时，也会使得胆汁排空不利，淤积形成结石[9]。此外，长期早餐进食不规律，空腹时间长，胆汁分泌减少，胆汁成分改变，胆固醇饱和，易沉淀进一步形成结石；而相对清淡的饮食、素食、粗纤维食品及蔬菜水果由于所含油脂较少，丰富的纤维会加速胆囊的排空，降低胆石病的发生，是保护因素[9，20，22]。但也有学者指出，长期素食的摄入会导致营养缺乏，引起代谢紊乱，对胆汁的成分和性质产生影响，也会引发结石[23]。

3 行为习惯因素

行为习惯对胆石病的发生也有一定影响。一些研究证实，饮酒与胆石病的发病呈正相关[23，24]；但也有研究显示，少量、适量的饮酒(<40 g/d)是保护因素，而大量饮酒(≥40 g/d)则会加速结石的产生，这是由于过量的酒精会使肝脏损伤从而诱发结石。该研究还提到，每天吸烟20支以上是胆石病的危险因素[25]。而河北开滦地区的报道却显示，吸烟可能和胆石病的发生无关[10]。针对吸烟和饮酒是否会引发胆石病，多项研究存在一定争议。笔者考虑造成争议的原因或许与不同研究对吸烟和饮酒的量界定不同以及所纳入人群的饮食生活习惯存在差异有关，但目前尚缺乏相关的试验性研究进一步证实吸烟和饮酒引发结石的机理。

我国部分农村地区饮水条件较差。在通过对水质的研究后发现，水质过硬会成为胆石病的危险因素，主要因为水中钙、镁离子过量导致结石的形成。此外，未经处理的生水中所含的细菌、虫卵等杂质进入胆道内会引起感染，加剧胆石病的发生[9，26]。另外，由于一定的运动会预防肥胖的发生，如30 min以上的散步、走路和适当的体力劳动，因此也有研究证实适当的运动为胆石病的保护因素[20]。

4 相关疾病因素

4.1 肥胖

肥胖，即体质量指数(body mass indx,BMI)≥25，随着BMI值增加，胆石病的发生率也会上升，这种现象多出现于女性，并且主要以中央型肥胖为主[27]。华易长等[28]根据BMI值将纳入人群分为体重正常(对照)、肥胖前期(超重)、肥胖Ⅰ度和肥胖Ⅱ度(肥胖)几个组别后进行研究，发现超重组胆石病患病率为10.34%，肥胖组则是12.80%，而对照组仅为7.83%，相差竟达2倍左右，国内肥胖组女性患病率更是高达23.21%。他们认为，女性肥胖患者胆石病高发符合胆石病发病的特征。对于肥胖引发胆石病的机制，研究者认为BMI值过高常伴有胰岛素抵抗，高胰岛素血症可造成肝胆固醇合成和分泌异常，胆汁胆固醇的过度饱和、以及过高的BMI值，使得胆囊收缩功能减弱，导致结石生成[29，30]。

4.2 高脂血症

由肥胖和高脂血症所引起的胆石病通常为胆囊结石。胆囊结石由胆汁内过度饱和的胆固醇沉淀后形成，胆固醇结石占胆囊结石的80%左右[31]。南疆地区研究表明，甘油三酯 (triglycerides,TG)是引起胆石病的重要因素(OR=5.238，95%CI2.260～15.263；P<0.001)，其原因是高TG患者胆汁酸肠肝循环发生障碍所致[32]。但是，另有研究显示胆石病与高胆固醇(total clolesterol,TC)关系密切(OR=2.548，95%CI1.944～2.228；P<0.001)，而与TG关联较小；同时推测，高TG的致石机制不是其本身，而是通过影响TC的转运代谢的间接机制[33]。一项实验性研究[34]将研究对象分为对照组、高TC和高TG组，结果发现，高TC组胆石病患病率为55.17%，高TG组为66.37%，均为对照组的3～4倍。该研究指出是由于TC、TG均参与到了结石的成核、生长过程，进而对结石的生成产生影响。笔者认为，以上不同研究结果间的差异可归因于纳入样本量、民族及研究对象、实验室技术等存在一定的差异。

4.3 2型糖尿病

脂代谢异常是诱发胆石病的重要原因，糖尿病患者常伴有脂代谢异常，因此糖尿病患者并发胆石病的概率较高[35]。研究发现，随着年龄的增加，2型糖尿病患者并发胆石病的概率就越大，原因是 2型糖尿病患者体内的高水平低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)及低水平高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)可促进胆囊结石的发生[36，37]。此外，胆囊排空功能受损是引起胆石病的原因之一，而2型糖尿病患者由于胆囊收缩素受体表达减少导致胆囊排空功能减弱，促进了结石的产生[38]。因此，建议2型糖尿病患者在生活中可通过降糖、降压、减重和合理饮食来减小并发胆石病的概率[35]。

4.4 肝硬化

胆石病在肝硬化患者中的患病率达23%～ 59%，约为非肝硬化患者的2～3倍[39]。以肝硬化失代偿、内毒素血症导致的胆系感染、门静脉内径≥4 nm、胆囊内壁较厚为主的4项指标，是肝硬化患者合并胆石病的主要原因[39，40]。肝硬化患者的结石成分主要为胆色素，结石在肝硬化患者的体内发生是多种因素共同作用的结果：肝硬化患者胆汁酸分泌减少，胆汁中胆汁酸、胆固醇水平下降，胆红素增多；内毒素会引起胆系感染，炎细胞进一步和脱落的上皮细胞结合，生成结石；此外，慢性炎症的存在也会使胆囊收缩受限，胆汁排出受阻进而过量淤积等[40，41]。

其他疾病：胆囊炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、短肠综合征、脂肪肝、胃切除术后、寄生虫病及细菌感染等因素也被证实与胆石病相关[1,7]。

5 总结

综上所述，胆石病的发生受多种因素的影响。近年来国内居民生活水平稳步提高，胆石病呈现上升趋势。本文通过对胆石病危险因素的梳理发现，除年龄、性别、家族聚集性等不可控因素外，行为生活习惯对胆石病的影响在近些年逐渐凸显。随着大众膳食结构和生活方式的改变，高油脂、油腻荤腥的大量摄入使得肥胖、高脂血症、冠心病、2型糖尿病高发，最终在多种因素作用下胆石病患病率增高。但是，由于这些危险因素都可以通过科学合理的方法得以调整，所以向群众普及预防胆石病危险因素的观念，同时加强高危人群的防范，变得十分有必要。因为大部分胆石病可以不经手术治疗，因此在社区保健服务中引导大众有意识地进行健康的行为生活习惯，如减少油脂、高温油炸食品的摄取，控制烟酒以及控制体质量，可以有效地预防控制胆石病的发生，减小其带来的疾病负担。