老年女性动脉硬化闭塞症的特点及腔内治疗效果评价

张文沛，杨涛，续慧民，郝斌

(山西医学科学院山西大医院血管外科，太原 030032)

下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans，ASO)是最常见的外周血管疾病之一，是危及老年患者肢体乃至生命的重要疾病。随着年龄的增加，女性患者ASO的发病率逐渐增加甚至超过男性[1]。但关于老年女性的发病特点及预后情况鲜有报道。我们总结了本院收治的106例ASO患者，比较不同性别患者发病情况及预后的特点，进行分析总结。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2015年3月至2016年3月山西大医院血管外科收治的ASO患者106例，依据性别分组。其中男性组54例，年龄 60～89(68.3±13.4)岁，女性组52例，年龄59～90(77.3±7.7)岁。所有患者术前均通过彩色多普勒超声检查、踝肱指数(ankle brachial index，ABI)检查和CT血管成像(computed tomographic angiography，CTA)确诊。常规术前检查评估并控制合并疾病。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗及围术期处理 对于近关节处的局限性病变和膝下动脉病变，采用单纯球囊成形治疗；对于主髂和股浅动脉病变较长、钙化严重和闭塞性病变，一期支架植入。所有患者术前服用阿司匹林100 mg/d或硫酸氯吡格雷75 mg/d至少3 d。主髂动脉支架术后长期服用阿司匹林100 mg/d；腹股沟以下病变，强化抗血小板(阿司匹林100 mg/d+硫酸氯吡格雷75 mg/d)6个月后，单纯口服硫酸氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林100 mg/d。

1.2.2 术后随访 随访内容包括：(1)下肢缺血症状的缓解及复发；(2)缺血性溃疡的愈合情况；(3)下肢重建血管的通畅情况。ABI及彩色多普勒超声检查作为主要检查手段，对于临床症状复发或可疑有再狭窄(狭窄率>50%，ABI<0.5)或闭塞的患者，辅以CTA检查明确诊断。

1.2.3 再狭窄或闭塞的处理 随访期发现的急性血栓形成以切开取栓或导管溶栓为主；再狭窄或慢性闭塞患者行球囊成形、支架植入或选择动脉旁路术；对于膝下动脉扩张后再狭窄或闭塞的患者，仅对有症状复发的病例进行再次球囊成形治疗。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。采用χ2检验分析危险因素对于终点事件的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

全部患者均择期行腔内治疗。其中单纯球囊成形术36例(男性12例，女性24例)，球囊成形+支架植入术70例(男性42例，女性28例)。除1例男性患者腔内治疗未成功改为保守治疗外，其余患者均手术成功，手术成功率99.1%。术后主要并发症包括：急性心肌梗死2例(均为女性)，保守治疗后好转；一期大腿截肢2例(均为男性)，均为重度下肢缺血；另有3例糖尿病足因足部感染，在血管重建成功后一期截趾。

2.1 一般资料分析

对比男性和女性患者的基线数据，结果显示，与老年男性相比，老年女性ASO发病年龄更大，合并高血压病者多，吸烟者少，但病变部位为膝关节以远者多，病变程度较重(表1)。

表1 男性和女性患者基线资料比较

2.2 腔内治疗效果评价

所有患者术后随访1～24(13±5)个月，随访率94.3%。随访期内死亡3例(男性2例，女性1例)，病死率2.8%。截肢5例(男性3例，女性2例)。并发心脑血管事件11例(男性2例，女性9例)。支架内再狭窄17例(男性13例，女性4例)。比较两性患者的随访数据，结果显示，腔内治疗后老年女性患者再栓塞率低于男性(χ2=5.085，P=0.024)，但并发心脑血管事件发生率显著高于男性(χ2=5.271，P=0.022)。

3 讨 论

下肢动脉硬化闭塞症的危险因素包括吸烟史、高血压、高脂血症、冠心病、高同型半胱氨酸血症等。通过本研究患者的一般资料、伴随疾病、治疗结局等分析发现，老年女性的危险因素、并发症等与男性有所不同。

3.1 老年女性ASO特点

3.1.1 年龄 和其他心血管疾病一样，ASO患病率随着年龄增长而增加，在85～89岁的人群中患病率高达18%[2,3]。男性和女性ASO患病率之间的差距随着年龄的增长而缩小[1]，这可能是由女性绝经后体内不产生雌激素导致。雌激素具有多种血管效应，包括促进血管舒张、改善血管内皮系统功能、抗氧化等。雌激素还能降低低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)，升高高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)[4]。然而，通过激素替代治疗ASO并没有取得较好的收益[5]。

3.1.2 吸烟史 吸烟是ASO的一个独立危险因素，也被认为是最危险的因素[6]。吸烟者不仅有着更高的截肢风险,同时也会使血管腔内治疗或外科旁路手术效果降低[7,8]。但本研究发现老年女性患者吸烟率小，可能与中国国情有关。

3.1.3 高血压 高血压是下肢ASO的主要危险因子之一，收缩期血压相关性更高。在ASO 患者中,高血压的存在会增加心血管事件发生的概率。研究发现[9]，男性高血压患者发生伴随间歇性跛行症状的ASO风险是无高血压男性患者的2倍,而在女性患者中,这一风险高达4倍。

3.1.4 病变部位及程度 动脉粥样硬化作为全身性的系统疾病，严重危害人类的健康，由此导致的死亡率不断升高。人们虽对于动脉粥样硬化的研究从未间断，但至今尚未提出完整的发病机制。ASO是全身动脉粥样硬化的局部表现，病变部位及程度往往相差较大。本研究表明，与老年男性相比，老年女性膝关节以远发病率升高，且病情较重，考虑可能与男性年轻时期运动量大及血管代偿条件好有关，也可能与全身激素水平变化有关。目前国内外相关文献报道及研究较少，尚需大量样本及血管疾病的基础研究进一步验证。

3.2 老年女性ASO腔内治疗评价

3.2.1 再栓塞 随着血管腔内治疗的开展，再狭窄及再栓塞的发生不可避免。据报道，腔内治疗后再狭窄率发生高达40%。但再狭窄的病因复杂。对于主髂动脉或股腘动脉的狭窄性病变，腔内治疗的远期通畅率尚可；而对于长段闭塞性病变或膝下动脉病变，其远期通畅率尚不理想[10]。糖尿病是ASO的独立危险因素，同时也是腔内治疗后再狭窄的高危因素[11]，其他全身性因素包括高血压、高脂血症及高同型半胱氨酸血症等；同时腔内治疗中球囊或支架的应用导致平滑肌细胞分裂增殖能力增强也是再狭窄的主要病理机制。此外，支架本身对血管内皮细胞的持续刺激，导致内膜增生，亦会引起再狭窄。因此，在腔内治疗时，选择合理的手术方案和器械以及术后的严格规范管理对于降低再狭窄的发生率尤为重要。本组研究显示，与男性相比，女性腔内治疗术后再狭窄概率较男性明显减小，目前少有研究与报道，具体原因仍有待进一步分析。

3.2.2 心血管事件 心血管疾病(cardiovascular diseases，CVD)是导致女性死亡的主要原因。ASO是CVD的第3个常见表现，仅次于冠状动脉疾病和中风[2,3]。ASO可增加心血管疾病的发病率和死亡率。荟萃分析显示，ASO患者ABI<0.9时因心血管事件死亡的风险增加了3倍[12]。Criqui等[13]研究发现，ASO患者患冠心病的风险增加了5～6倍，同时因心血管事件导致的死亡率上升了15倍。而患有ASO的女性患者与不患ASO的患者相比，患心血管疾病的风险增加了2～4倍[14]。本组研究也表明，女性ASO患者并发心血管事件明显高于男性，但可能与老年合并高血压患者较男性多有关，未来仍需进行多中心、大样本研究。

综上，ASO是危及老年患者肢体及生命的常见病。老年女性下肢动脉硬化患者平均发病年龄更大，且多合并高血压病，但吸烟者明显少于男性，老年女性的膝关节以远处病变率较高，且病变程度较重。腔内治疗后老年女性患者再栓塞率低于男性，但并发心脑血管事件发生率明显升高。关于ASO发病的性别差异仍待进一步研究。而关于治疗方法的选择，目前尚无因性别导致的差异，均取决于患者的症状和适应证，有待进一步研究针对女性ASO患者的治疗方案。