夏亲华教授以“补肾化痰”论治肥胖型多囊卵巢综合征所致不孕的经验探析

2018-01-13

浙江中医药大学学报 2018年6期

南京中医药大学第一附属医院南京 210029

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS)是一类内分泌紊乱的综合征，兼具了糖代谢异常和生殖功能异常，其典型特征主要表现在两个方面，分别是高雄激素血症和体内胰岛素抵抗[1]。自Stein和Leventhal于1953年首次提出本病以来，研究者不断致力于PCOS的临床研究，但其病因、诊断、治疗至今仍未阐明。在我国，育龄妇女PCOS的患病率为5%～10%，占无排卵性不孕症的75%[2]。PCOS患者中肥胖者达 40%～60%，体重指数（body mass index，BMI）≥25kg/m2，并且以腹型肥胖为多数。肥胖型PCOS患者的高雄激素、高瘦素血症、高胰岛素血症及胰岛素抵抗的发生概率都呈现显著升高现象[3]。当患者发生肥胖以后，血清瘦素的浓度会呈现升高趋势，并经过下丘脑和垂体的作用来促进胰岛素的生成和释放，同时在外周组织中也发生作用，从而进一步加剧胰岛素抵抗。而胰岛素水平的升高和胰岛素抵抗的加剧，又反过来加重了肥胖，最终形成了典型的临床特征。三者之间是相互作用、相互影响的，形成恶性循环，从而导致PCOS患者病情加重，如不孕及月经失调等。中医药治疗该病具有明显优势，其关键是要对其病因病机有正确的认识，从而作到辨证正确，治法得当。笔者导师夏亲华教授运用“补肾化痰”之法，扶助正气，祛邪外出，治疗该病疗效显著。现通过对古今文献中与本病有关的论述进行分析，并结合临床跟师体会，对其论治原则分析如下。

1 “补肾化痰”理论依据

在古代的相关文献典籍中，尚无此病名，亦未作为一种疾病单列出来，而是按照临床症状表现，分散在“月经后期”“闭经”“不孕”等疾病的相关记述中[4]。

PCOS在月经不调方面的表现为经期推迟、量少甚至闭经。《万氏妇人科·调经章》云：“胖人经水来少者，责其痰碍经隧也。”[5]《罗氏会约医镜·论经水多少》中记载：“有痰碍经隧者，必其体肥，而脾土或者亏败，不能燥痰也。”[6]《女科济阴要语万金方·治经水》云：“肥胖妇人，经事或二、三月一行者，痰甚而脂闭塞经脉也。”[7]此外，《女科切要·调经门》有载：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”[8]以上论述均指出痰结壅塞经脉，可导致月经不调甚至闭经。

在临床上，PCOS患者脂膜壅塞，体内湿重，伤及冲任，则易导致不孕不育。古代文献中，《傅青主女科·种子》云：“不知湿盛者多肥胖，肥胖者多气虚，气虚者多痰涎，外似健壮而内实虚损也……且肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”[9]117《丹溪心法·卷五》认为：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”[10]《医宗金鉴·妇科心法要诀》中的观点也很类似：“女子不孕之故由伤其冲任也……或因体盛痰多、脂膜壅塞而不孕。”[11]此外，《圣济总录》谓：“女子无子，由于冲任不足，肾气虚弱故也。”[12]该论述指出，不孕患者除痰聚外，还与肾虚有很大的关系。

近年来多数中医学家结合现代医学对PCOS的认识，从脏腑辨证的观点出发，本病的病机由如下多个方面构成：一为肾虚，因为肾气不足，天癸、冲任二脉空虚，发生异常，不能正常化生津液，最终成痰，痰致胞脉阻塞，实则肾虚乃其根本。表现于外即是痰湿，临床表现为月经量少、失调、不孕、身体抱恙等症状[13]；二是根据“女子肝为先天”“以血为用”的观点，冲任督三脉“一源而三歧”，冲任二脉源出胞宫，终属肝肾，故而PCOS与肝存在密切的关系。因为肝血量不足，肝经燥热，严重影响了冲任气血的充盛，表现为面部痤疮、皮肤粗糙、毛发浓密等体征，这和PCOS伴催乳素（prolactin，PRL）升高的患者症状极其相似[14]；肝木克土，脾胃功能欠佳亦会导致体胖丰满；也有医者认为，PCOS也会导致患者呈现阴虚内热、脾胃阴虚的身体状态，与高胰岛素血症、胰岛素抵抗所导致的高睾酮有相似之处[15]；也有专家学者提出痰湿互相作用导致发病[16]。

纵观古代文献与现代文献研究不难发现，PCOS的最关键的致病因素痰湿为标、肾虚为本，两者并存，从而导致月经失调、闭经、不孕不育等。

2 “补肾化痰”诊治特色

2.1 化痰是治病关键中医学有“肥人多痰”之说，认为肥胖属痰湿内盛。朱丹溪首先提出了痰湿不孕的观点，《丹溪心法·子嗣》中描述道：“若是肥盛妇人，享受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”[10]《女科切要》中记载到：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰郁脂膜壅塞之故也。”[8]《傅青主女科》中记载为：“肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之趋势也。”[9]117清代吴谦在《医宗金鉴·妇科心法要决》提出了相同的观点，认为素体痰盛肥胖，脂膜阻塞胞宫导致不孕[11]。痰湿多由饮食失调，过食肥甘，脾失健运，聚湿成痰，或素体痰湿偏盛所致。从PCOS的常见症状来分析，可发现PCOS的发病特点和痰浊内停有很多相似之处[17]。痰浊内停会对月经的正常来潮带来严重影响，也会导致局部的气血失常而难以受孕。PCOS患者的卵巢体积和包膜呈现异常，至中晚期卵巢还可发生变硬、纤维化，此病理变化过程反映到外在症状上则与中医学之痰湿症状极为相似。

2.2 补肾是治病之本女性的妊娠、月经来潮都和肾存在密切关系，肾虚则导致月经失调和难以受孕[18]。夏师认为，肾-天癸-冲任的平衡是月经及受孕的重要条件，而肥胖型 PCOS所致的不孕症与肾虚痰湿密切相关。因此，夏师认为补肾祛痰是治病的根本，肾气恢复，痰邪尽去，那么胞宫功能就能逐渐恢复，就可以实现正常受孕。现代药理研究证实，补肾化痰法可提高子宫内膜对胎儿的容受性[18]，同时能调节卵巢局部异常的内分泌状态，改善卵巢局部血供，促进卵泡发育，诱发排卵，促进假黄体的形成。

夏师治疗肥胖型PCOS所致不孕症，紧紧围绕补肾和化痰两个方面，在处方用药上常选用仙茅、淫羊藿、山茱萸、熟地、石英、鹿角霜、枸杞子、熟地黄、炙鳖甲、续断、阿胶、山药、当归、白芍、苍术、白术、陈皮、茯苓、制半夏、香附、皂角刺等药物，每每能取得明显疗效。

3 临床验案举隅

3.1 病案一苗某，31岁，2016年3月17日初诊。患者自2年前始月经稀少，二三个月一行，量少，1年前出现闭经，需注射黄体酮才转经，曾查血促黄体生成素（luteotropic hormone，LH）／卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，FSH）＞3，B 超提示双侧卵巢呈多囊改变。此次就诊时已停经3个月，自诉2个月前使用黄体酮后月经未转。诊时B超检查提示：子宫正常大小，内膜增厚，双侧卵巢可见多个小卵泡。刻下：形体渐胖，腰膝酸软，五心烦热，失眠多梦，带下色黄，舌暗红，苔黄腻，脉细数。西医诊断：PCOS。中医诊断：继发性闭经。证属肾阴亏虚、痰热内扰。治以滋肾阴、化痰调经。药用女贞子10g，旱莲草10g，熟地黄15g，枸杞子12g，炙鳖甲15g（先煎），鹿角霜15g，白芍 15g，苍术 10g，白术 10g，陈皮 10g，茯苓12g，制半夏 10g，丹参 12g，酸枣仁 15g，合欢皮 15g。共14剂，每日1剂。

2016年3月31日二诊：服药14剂后自诉白带色清，体重减轻1kg，下腰坠痛偶作，睡眠好转，舌红，苔薄白，脉细。治守原法，原方去酸枣仁、合欢皮，余同前。7剂后月经至，经量中等，5d净，如此调治6个月，月经规律。

按语：患者以闭经、子宫内膜过度增生为主要表现，其属祖国医学“血枯”“闭经”范畴，病机以肾虚为本，痰实为标。《傅青主女科》谓“经水出诸肾”[9]31。故在治疗上夏师采用标本兼顾，若过早用活血通经药，易耗伤血气，使虚者更虚，实者难以奏效。方中女贞子、旱莲草、熟地黄、鹿角霜、炙鳖甲、枸杞子、白芍补肾益精；苍术、白术、陈皮、茯苓、制半夏燥湿化痰、健脾理气；丹参、酸枣仁、合欢皮安神除烦。全方滋肾填阴，痰湿消除，养心安神，月经可复，为受孕创造物质条件。

3.2 病案二陈某，24岁，2016年9月30日初诊。患者15岁月经初潮，既往月经5～6d/32d。2年前无任何诱因月经错后，2个月甚至3个月一行，经量较既往略减少，色红，4d净。近2年身体亦逐渐发胖，且有多毛、痤疮现象。末次月经2016年6月23日。平素自觉神疲倦怠、腰酸肢冷，带下清稀，舌淡，苔白腻，脉沉细。曾于西医医院就诊，检测雌激素（estrogen，E2）130pmol·L-1，LH 306U·L-1，FSH 27U·L-1，孕酮、催乳激素、睾酮、血糖和胰岛素水平均在正常范围。子宫正常，双卵巢增大，内均见10余个小卵泡呈多囊性改变。西医诊断：PCOS。中医诊断：月经后期。辨证为阳虚痰实型。治以补肾助阳、健脾化痰。药用淫羊藿12g，巴戟天15g，鹿角片15g，菟丝子15g，山茱萸 12g，苍术 10g，白术 10g，党参 15g，陈皮 10g，茯苓12g，制半夏10g，皂角刺15g。水煎服14剂。并嘱患者监测基础体温。

2016年10月15日二诊：末次月经时间为2016年10月10日。刻下：月经周期第4天，行经中，未诉明显不适，纳寐可，二便调。治以温肾祛痰，佐以补肾填精。原方加女贞子10g，旱莲草10g，余同前。于行经第5天起服，共10剂，每日1剂，水煎服。

2016年10月25日三诊：月经未来潮，基础体温未出现升高，守上方续进20剂。

2006年11月18日四诊：行经第2天，经量适中，基础体温呈双相，卵泡期偏长，现在基础体温升高2d，守上方治疗20剂，观察基础体温变化。

2016年12月13日五诊：诉月经规律，经量适中，色红，基础体温呈双相，升高10d。2016年12月20日自觉近期身体乏力、纳差、恶心。查尿妊娠试验阳性，子宫及附件B超提示宫内早孕，诊断为早孕。

按语：该案病因在于肾阴虚，天癸不足，日久阴虚及阳，阳虚则痰湿壅阻，同时又见脾胃虚弱、痰瘀互阻，故而夏师以淫羊藿、山茱萸、巴戟天、鹿角片、菟丝子、补肾助阳治其本，促进卵泡发育成熟，辅以苍术、白术、党参、陈皮、茯苓、制半夏、皂角刺健脾化痰散结以祛邪，以促进卵巢包膜变软和变薄，利于卵泡的排出，充分体现了《内经》中补其不足、泻其有余之经旨。

4 结语

综上所述，PCOS患者中大约一半都肥胖甚至超重，这种类型的患者大多为代谢综合征所致，事实上肥胖常使PCOS形成恶性循环。西医治疗该病虽可控制疾病症状，促进排卵受孕，但其并发症不可小觑。中医素有“肥人多痰”“痰生百病”“百病兼痰”的说法，通过辨证论治发现肾虚为本病病机关键，因肾阴亏虚致肾水不能养心，出现心肾不交、五心烦热等症状；肾阳不足、脾虚湿困则水液运化失司，出现痰湿内扰的症状。根据治病求本、标本兼治的原则，夏师采用补肾阴药如女贞子、旱莲草、熟地黄等，或补肾阳药如淫羊藿、山茱萸、巴戟天、鹿角片等，配以化痰药如苍术、白术、制半夏、皂角刺等，治疗肥胖型PCOS所致不孕，每每取得显著疗效，为该病的治则与用药提供了明确的思路与方法，特别是在用药上颇具特色，虽为寻常药物，重在配伍合理，针对性强、副作用小，故其经验值得学习与借鉴。

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