EBUS-TBNA在胸内淋巴结短径＜1cm的肺癌分期中的应用

李娜 陶峰 张齐 曹林峰 顾超

NCCN非小细胞肺癌临床指南明确指出，术前尽可能明确病理及分期将有助于选择治疗方案［1］。目前临床上认为，对于CT上短径＞1cm的胸内淋巴结，需进行病理评估，方法包括纵隔镜、纵隔切开术、支气管内镜超声（EBUS）引导下活检、经食管超声（EUS）引导下活检和CT引导下活检。其中，纵隔镜检查仍是公认的诊断金标准［2-4］。早期对短径＜1cm的胸内淋巴结进行病理评估有助于肺癌患者选择更合适的治疗方案。本文探讨标准化支气管腔内超声探查并行超声引导下经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）对CT胸内淋巴结阴性的原发性肺癌临床分期的应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年4月本院经外科手术或肺穿刺病理明确诊断原发性肺癌，并经增强CT检查发现伴有短径＜1cm的胸内淋巴结显示，行标准化EBUS-TBNA获取淋巴结组织或细胞标本，并送病理检查的32例患者的临床资料。纳入标准：（1）经外科术后病理检查或CT引导下肺穿刺活检明确诊断为肺癌，术前增强CT上至少有一处胸内淋巴结显示，且所有胸内淋巴结均＜1cm，为确定术前淋巴结分期。（2）年龄 ＞18岁。（3）能耐受EBUS-TBNA。（4）签署知情同意书。排除标准：心、脑、肾、肺等重要脏器功能障碍；凝血功能障碍及严重血液系统疾病；严重心律失常等。其中男18例，女14例；年龄48～87岁，平均年龄（62.2±6.5）岁。病程0.2～24个月，病程平均（8.0±2.4）个月。术前均常规行胸部增强CT、血常规、生化分析、凝血功能及心电图检查。本项目经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 （1）EBUS-TBNA操作：患者禁食禁水6h，平卧位，吸氧，心电监护仪检测生命体征；2%利多卡因环甲膜穿刺并鼻部、咽部局部麻醉，先经鼻进普通电子支气管镜（Olympus 260或者290系列电子支气管镜），按支气管树顺序检查，观察有无腔内病变，有腔内病变先行活检留取病理标本。接着退出电子支气管镜，更换超声支气管镜（Olympus UC260FW超声支气管镜），先标准化逐步探查所有胸内淋巴结，顺序为4R-2R-10R-11R-4L-2L-10L-11L-7组。探查完毕后，一旦可探及淋巴结，无论大小，均按照N3-N2-N1的顺序行EBUS-TBNA，每一部位穿刺2～3次以提高阳性率。获取组织送病理检查，细胞学标本送普通病理涂片及液基检查。（2）标本病理评价标准：恶性病变：无论组织标本还是细胞标本，找到癌细胞则明确为恶性病变。良性病变：如组织标本可在凝血组织中见到明确淋巴组织或大量淋巴细胞，或细胞标本找到较多淋巴细胞，且两者均未找到癌细胞。诊断未明确主要分两种情况：①组织或细胞学标本见异型细胞，但未明确是否癌细胞。②如组织标本未见淋巴组织或大量淋巴细胞，且细胞标本仅观察到纤毛柱状细胞，则认为未穿到淋巴结，诊断未明确。病理诊断金标准：EBUS-TBNA找到癌细胞或癌组织，淋巴结病理即可明确，无需术后病理检查确认。但EBUSTBNA诊断为良性病变者，有可能因病变不均一，导致假阴性，及EBUS-TBNA未明确诊断的淋巴结，均需与术后病理比对，以完整淋巴结切除后病理仍为良性病变为诊断金标准。最终确定恶性病变淋巴结数=EBUS-TBNA评估为恶性的淋巴结数+EBUS-TBNA评估为非恶性病变而术后病理评估为恶性病变的淋巴结数。最终确定良性病变淋巴结数= EBUS-TBNA及术后病理均提示良性病变的淋巴结数+EBUS-TBNA未能明确诊断而术后病理明确为良性病变的淋巴结数。最终诊断未明确淋巴结数=仅有EBUS-TBNA提示非恶性病变而无术后病理的淋巴结数。EBUS-TBNA胸内淋巴结评估的敏感性=EBUS-TBNA评估为恶性病变的淋巴结数/最终确定恶性淋巴结数。特异性=EBUSTBNA及术后病理均评估为良性病变的淋巴结数/最终良性淋巴结数。准确率=（EBUS-TBNA及术后病理均提示良性病变的淋巴结数+EBUS-TBNA评估为恶性病变的淋巴结数）/所有入组的淋巴结数。阳性预测值=EBUS-TBNA评估为恶性病变的淋巴结中实际恶性的数目/所有EBUS-TBNA评估为恶性病变的淋巴结数（考虑病理为诊断金标准，故该值实际为100%）。阴性预测值= EBUS-TBNA及术后病理均提示良性病变的淋巴结数/EBUS-TBNA评估为良性病变的淋巴结数。（3）安全性评价标准：1级：安全，无不良反应，安全性指标检查（血压、心率、呼吸、脉搏）无异常。2级：比较安全，有轻度不良反应，不需要做任何处理可继续给药，安全性指标检查无异常。3级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，或安全性指标检查有轻度异常，作处理后可继续给药。4级：因严重不良反应终止试验，或安全性指标检查明显异常。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。应用频数分析法、单因素检验进行数据分析。

2 结果

2.1 病理检查结果 通过对32例患者进行EBUSTBNA检查，共穿刺淋巴结54个，其中47个既有组织标本又有细胞学标本，7个仅有细胞学标本。54个淋巴结标本中，最终7个通过EBUS-TBNA明确为淋巴结转移，43个为良性淋巴结，4个淋巴结未能明确性质。术后病理提示1个为恶性淋巴结（该淋巴结EBUS-TBNA提示良性）。54个短径＜1cm的淋巴结样本中，病理金标准诊断恶性淋巴结概率为14.8%，而EBUS-TBNA对于短径＜1cm的胸内淋巴结评估的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值及阴性预测值分别为87.5%、91.3%、90.7%、100%和97.7%。所有32例术前淋巴结分期N0的患者中，因EBUS-TBNA检查改变4例患者的分期，有3例患者升级为N2，1例患者升级为N3，从而改变其治疗策略。

2.2 并发症情况 患者检查耐受良好，无操作相关的气胸及感染发生，术中7例患者针刺部位少量出血，经冰生理盐水或稀释肾上腺素局部止血治疗后即停止，未见其它明显不良反应。无任何严重并发症发生。

3 讨论

肺癌患者的生存率与病理分期密切相关。准确的病理分期不仅关联预后判断，更决定合适治疗方案最重要的参考指标。目前胸内淋巴结的无创分期手段主要是CT和PET/CT，CT的判断准确性有限，PET/CT的假阳性率偏高，无病理学诊断成为二者的致命缺陷［5］。目前国内外应用最广泛的是 EBUS-TBNA［6-7］，操作简单、损伤小、费用低廉，对于确定原发性肺癌治疗前分期有较高的临床价值，值得在基层医院推广应用。且近年有报道EBUS-TBNA有与纵隔镜相近的肺癌外科评估效果［8］。

增强CT是目前TBNA前最主要的无创性评估手段。一般认为，随着淋巴结直径的增大，恶性概率增高［9］。临床上常规认为短径＞1cm的胸内淋巴结需要取得病理学依据评估其良恶性，目前较多关于TBNA或EBUS-TBNA的研究亦是以1cm作为入组标准［7，10］，而关于EBUS-TBNA在判别CT胸内淋巴结阴性肺癌中的应用研究较少。但尽管淋巴结的大小对于良恶性判别十分重要，其并不是决定淋巴结性质的唯一标准。CT上明显增大的淋巴结最后有可能病理明确为良性，而小淋巴结却被证明是恶性。本资料结果表明，在短径＞1cm的胸内淋巴结中，有14.8%最终被病理证明为恶性，而其中87.5%是可以通过EBUS-TBNA明确的。这对明确术前肺癌的病理分期以及治疗方案的确定至关重要。

此外，进一步亚组分析标明，在CT胸内淋巴结阴性的肺癌患者中，超声下纵隔淋巴结显示的概率明显高于肺门淋巴结，且恶性淋巴结均出现在纵隔组中，肺门淋巴结尚未发现转移。提示淋巴结转移可能出现跳跃性的转移，即不经过N1而直接出现N2甚至N3淋巴结的转移。考虑N2、N3淋巴结对于肺癌的分期意义更为重大，建议当患者耐受不佳时，为缩短操作时间，可以跳跃N1淋巴结，直接进行N2-N3淋巴结EBUS-TBNA。

本资料结果表明，由于CT和PET-CT检查不能提供病理诊断，无论影像上胸内淋巴结明显增大，还是仅稍有显示，均应尽可能的进行气管镜下标准化的EBUS-TBNA术，这对于确定原发性肺癌治疗前分期有较高的临床价值，且安全性高，值得在基层医院推广应用。