PDCA质量管理在医务人员手卫生管理中的应用

王梅青+潘旭月+石晓凝

[摘要] 目的 运用PDCA质量管理方法改善医务人员手卫生管理的现状。 方法 纳入在我院各病区工作的全院22个科室的医护技人员作为研究对象，用工号随机抽取其中的44位人员进行手卫生调查问卷，分析手卫生依从性不高的原因。应用PDCA质量管理前，用部门代号随机抽取其中的14个科室，每科室观察15例次，共观察手卫生依从性和合格率210次。针对现有原因，应用PDCA质量管理的方法进行改善。应用PDCA质量管理后对全院22个科室，进行手卫生依从性和合格率的观察，每科室观察15例次，共计 330次。对比应用PDCA质量管理前后全院医务人员手卫生依从性、合格率的改善状况，对比相同时间段上一年的院内感染发生率。 结果 在全院应用PDCA质量管理后的手卫生依从性、合格率均明显提高，与应用PDCA质量管理前比较差异均有统计学意义（P<0.01），院内感染发生率也较上一年度有所降低。 结论 PDCA质量管理，在医务人员手卫生管理中有较好的应用前景，可改善医务人员手卫生现状，降低院内感染发生率。

[关键词] 手卫生；PDCA；依从性；医务人员；质量管理

[中图分类号] R47 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）33-0130-04

[Abstract] Objective To improve the current situation of hand hygiene management of medical personnel by using PDCA quality management method. Methods The medical staff of 22 departments in Our hospital were enrolled in the study. 44 staff members among them were randomly selected by work number to carry out hand hygiene questionnaires， and the reasons for the lack of hand hygiene compliance were analyzed. Before the application of PDCA quality management， 14 departments were randomly selected by the department code， and 15 cases were observed in each department. The hygienic compliance and the qualified rate were observed for 210 times. For the existing reasons， the PDCA quality management method was applied to improve. After the application of PDCA quality management， the 22 departments of the hospital were observed for hand hygiene compliance and compliance rate.15 cases in each department were observed， with a total of 330 times. The hand hygiene compliance and passing rate of medical staff before and after PDCA quality management were compared. And the incidence of nosocomial infections of the same time period in the last year was compared. Results The hand hygiene compliance and the pass rate in the hospital was significantly improved after the application of PDCA quality management. And the difference was statistically significant compared with that before the application of PDCA quality management（P<0.01）.The incidence of nosocomial infection was lower than that of the previous year. Conclusion PDCA quality management has a good prospect in the health management of medical staff， which can improve the hand hygiene status of medical personnel and reduce the incidence of nosocomial infection.

[Key words] Hand hygiene；PDCA； Compliance；Medical staff；Quality management

医务人员作为医疗工作主体，由于每天需要接待大量患者、完成诸多医疗操作，手部卫生状况堪忧，可谓是诸多病原体传播的重要媒介，做好医务人员手部卫生状况的管理，是预防传染、降低医疗职业操作风险与危害的关键[1]。手卫生是预防医院感染尤其是预防经接触传播疾病最重要、最直接、最经济、最有效的方法[2]。我院去年一年手卫生依从性、正确率均不高，2016年共观察到全院各科室医务人员手卫生时机210次，执行手卫生50次，手卫生依从率23.8%，正确率53.3%，重症监护病房的的疑似多重耐藥暴发2起。今年自2017年1～6月，借助5月份的手卫生活动月，通过PDCA戴明环的质量管理模式进行改善，手卫生管理质量的提高取得了一定的效果，现报道如下。endprint

1对象与方法

1.1调查对象

调查我院22个科室，共330例次的医护技人员的手卫生依从性观察，其中护士181名，医生69名，后勤及医技80名。并随机对每科室2名，共计44名医护技人员进行手卫生调查问卷和洗手操作考核。

1.2方法

1.2.1计划阶段（P） （1）通过调查问卷、现场考核的数据整理，运用鱼骨图的分析方式，发现前期手卫生管理上存在的不足见图1。

（2）制定改进措施 ①提高手卫生意识；②重修手卫生管理制度；③进行手卫生依从性实时反馈；④改进手卫生设施；⑤增加资金投入；⑥纳入院感查核指标。

1.2.2实施阶段（D） 2017年1月对医务人员手卫生状况进行问卷和现场交流调查，并进行医务人员手卫生依从性调查分析。2017年2月举行手卫生知识培训，给予奖励，并反馈结果。2017年3月向各科室反馈手卫生调查结果，现存问题，提出持续改进措施，将手卫生依从性纳入科室院感查核的指标，新的手卫生管理规章上线。2017年4月新增手卫生操作考核表，通过全院监测员培训，发动各科医务人员对手卫生知识和技能掌握，提高正确率，并反馈前次依从性调查结果。2017年5月对全院各区域手卫生设施进行查核、通知科室领取六步洗手法的指示图，召开医院感染管理委员会，反馈各科室上次调查结果，并进行医务人员手卫生的依从性调查。开展手卫生宣传月活动。2017年6月要求各科室再次强化学习手卫生的标准操作规程，并对手卫生依从性、正确率高的科室在手卫生活动中予以表彰。讲手卫生活动经费纳入医院支出预算。

1.2.3检查阶段（C） （1）医院季度查核 疾控感控办依据新制定的制度和查核表每季度对临床科室进行抽查，将检查中发现的问题用院感管理委员会的渠道反应给各临床部门。（2）科室自查 各科室尤其是重点部门每月对人员进行手卫生操作考核，尤其是对新进人员进行重点培训和考核，按季度进行手衛生采样，对不合格标本当月复做。每季度进行洗手设施的检查，对到期的洗手液和用完的干手纸应及时更换。

1.2.4处理阶段（A） 将手卫生查核纳入院感查核指标，与绩效考核相关联。对改善后的情况重新进行调查分析，对新发现的问题重新进行计划、实施、检查和处理，进入下一个戴明环，以达到质量持续改进的目的。

1.3评价标准

本次研究评价在应用PDCA质量管理前，用科室代号随机抽取其中的14个科室，每科室观察15例次，共观察手卫生依从性和合格率210次。针对现有原因，应用PDCA质量管理的方法进行改善后，对全院22个科室，进行手卫生依从性和合格率的观察，每科室观察15例次，共计330次。对比应用PDCA质量管理前后手卫生依从性和合格率的改善情况。

1.3.1手卫生依从性情况 该指标观察的是对于WHO要求的5个洗手时机：清洁或无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者前、接触患者物品后，被观察者在应该洗手时是否执行洗手，对应洗手例次数和实际执行洗手例次数进行统计，手卫生依从性=实际执行洗手次数/应执行次数×100%。

1.3.2 手卫生合格率 医务人员按照六步洗手法执行洗手，时间、步骤、干手均达标是为合格，判定标准依据卫生部颁布的《医务人员手卫生规范》[3]。合格率=合格人数/被观察人数×100%

1.3.3 医院感染发病率 以时间为节点，选取了上一年度和本年度第一季度的临床资料进行回顾分析，2016年我院第一季度院内感染发病率为院感例次数31/出院人数2356=1.44%，我院2017年第一季度医院感染发病率为40/4150=0.96%.

1.4统计学方法

采用便利取样法，应用自行设计的手卫生依从性和合格率观察表，对符合研究要求的研究对象进行实观察统计，计数资料以频数表示，将应用PDCA质量管理的影响因素应用χ2检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2017年1月份实施PDCA前手卫生的依从性和合格率分别为23.8%、53.3%，2017年5月份实施PDCA后手卫生的依从性和合格率分别为44.8%、83.3%，差异有统计学意义（P<0.01），见表1、2。

3讨论

3.1 对现场原因分析应从多角度展开

现场发现问题的过程以及客观与否对后期的改善效果的影响至关重要。不同的人员的手卫生依从性不高的原因也各有不同。陈志敏等[4]研究发现学生更缺乏系统的手卫生知识的学习，不能正确区分手卫生和洗手的概念。郭君怡等[5]研究发现，神内科护士手卫生知识概念和快速手消剂的相关知识较洗手指征的概念更为欠缺。手卫生在控制和预防院内感染的成本-效益比较高，但是它的依从性较低，影响了手卫生的效果[6]。医生的手卫生未受到人员的重视，大多数医生在接触患者前执行手卫生的少，在接触完患者后洗手多[7]。本次研究发现手卫生依从性不高的原因是多方面的，与手卫生意识、培训、数据反馈、制度、财政投入等有关，在现场观察的手段亦不可避免的会受到霍桑效应的影响。汤琳琳等[8]研究认为ICU医务人员手卫生依从性可能受到霍桑效应的影响，影响手卫生依从性调查数据的真实性。所以发挥科室感染管理小组的查核力量以及交叉查核的方式值得探索。

3.2 重视PDCA的质量管理持续进行

戴明环是质量管理的一种手段，只有将整个过程不断地循环往复才能够发挥其持续改善的目的。刘燕等[9]研究认为PDCA循环管理可有效改善妇科人员的手卫生状况。陈家琴等[10]研究认为，应用PDCA循环持续改进，可有效提高医务人员手卫生依从性。手卫生管理是降低医院感染发生率最经济有效的手段之一，通过本次PDCA循环，我院2017年的第一季度的医院感染发病率为0.96%，同比上一年度的1.44%有所改善，手卫生的依从性和正确率在实施前后均有统计学差异。通过质量管理提高了全院医务人员手卫生管理的质量。endprint

3.3 通过多样化的形式加强手卫生知识的培训

陈梁等[11]研究认为，医院人员对手卫生知识认知不足，应加强医院人员的手卫生管理教育。通过徐丹慧等[12]研究认为实习生、进修生、保洁员和护理员是手卫生的薄弱群体，应进一步提升手卫生知识的知晓率。本研究对不同人员的培训方式也根据人员的知识水平进行区分，不同人群采取不同的培训方式。杨细丹等[13]研究认为，手卫生行为干预对提高康复科人员手卫生依从性的原因可能与培训和现场演练提高了人员意识有关。因此通过多样化的形式进行手卫生培训，提高人员的手卫生意识，最终有利于手卫生依从性的提高。

3.4 完善手卫生管理规章制度的建立

柴艳红等[14]研究认为，加强麻醉人员手卫生管理对降低全麻患者术后肺部感染率切实有效。将手卫生管理纳入院感查核指标，更新手卫生管理制度，有利于院内感染率的降低。有些学者进行的利用马应龙痔疮膏促进糖尿病足创面愈合项目的研究进展，做好手卫生后进行创面换药，能降低创面院内感染的发生。手卫生的策略并非一成不变。据卢春娟等[15]研究认为，在连续采血过程中用快速手消剂进行手套外的消毒是安全有效和合理可行的，各医疗机构可从安全、经济、省时等角度考虑选择合适的手套/消毒剂组合。手卫生管理的规章制度应根据各部门的实际情况进行调整和更新。本研究在手卫生新的管理制度的推行前，进行合理的前期评估和宣传，通过管理委员会宣导手卫生管理和反馈手卫生查核和数据，运用PDCA管理平的手段，最终推进了手卫生的管理，提高了管理质量。

[参考文献]

[1] 白麗荣. 医护人员手卫生的研究调查[J]. 中外医学研究，2013，11（6）：78-79.

[2] 王秀娟 .PDCA 循环法在传染科医务人员手卫生管理中的作用[J].中国消毒学杂志，2013，30（1）：88-89.

[3] 中华人民共和国卫生部.医务人员手卫生规范[S].北京，2009.

[4] 陈志敏，罗玉双.实习护士手卫生依从性的调查分析[J].解放军预防医学杂志，2016，34（4）：285-285.

[5] 郭君怡，叶小聪，徐武秀，等.神经内科护士静脉输液手卫生现状调查与对策[J].中国消毒学杂志，2016，33（1）：92-93.

[6] Skodova M，Gimenobenitez A， Martinezredondo E， et al.Hand hygiene technique quality evaluation in nursing and medicine students of two academic courses[J].Rev Lat Am Enfermagem，2015，23（4）：708-717.

[7] Rodriguez V，Giuffre C， Villa G， et al.A multimodal intervention to improve hand hygiene in ICUs in Buenos Aires，Argentina：A stepped wedge trial[J].Int J Qual Health Care，2015，27（5）：405-411.

[8] 汤琳琳，田永明，杜爱平，等.霍桑效应对重症监护病房手卫生依从性的影响研究[J].华西医学，2017，32（6）：891-893.

[9] 刘燕，张茂玲，黄利英，等.PDCA循环管理在妇科医务人员手卫生管理中的应用 [J].中国妇幼卫生杂志，2016， 7（5）：47-49.

[10] 陈家琴，戴瑞如，赵晓燕，等.应用PDCA循环持续改进医务人员手卫生依从性[J].中华医院感染学杂志，2016， 26（1）：221-223.

[11] 陈梁，陈凤朱，赵菁，等.医务人员手卫生现状与管理[J].中外医学研究，2016，14（25）：155-156.

[12] 徐丹慧，侯铁英，李卫光，等.中国医院手卫生知识知晓及依从性现状调查[J].中国感染控制杂志，2016，15（9）：654-658.

[13] 杨细丹，黄滢滢，黄琴，等.手卫生行为干预对康复科医护人员手卫生执行率影响的研究[J].当代护士，2016，9（9）：132-134.

[14] 柴艳红，王志存，田革新，等.加强麻醉人员手卫生管理降低全麻患者术后肺部感染[J].中华医院感染学杂志，2016，26（2）：470-472.

[15] 卢春娟，陈佳新，刘洁琼，等.大型医疗机构连续静脉采血人员手卫生策略的探讨[J].中华医院感染学杂志，2017，27（18）：4277-4281.

（收稿日期：2017-09-16）endprint