保护性机械通气对气管插管全麻骨科手术患者术中生命体征指标和肺功能的影响

2018-01-12吴言悟徐健清沈海滨朱宏强吴仁仁倪国良

中国现代医生 2017年30期

吴言悟+徐健清+沈海滨+朱宏强+吴仁仁+倪国良

[摘要] 目的探討保护性机械通气在气管插管全麻骨科手术中的应用，并观察患者生命体征、肺功能变化情况。方法纳入我院收治的气管插管全麻骨科患者70例，按照数字随机表分成常规MV组、保护性MV组各35例，比较两组生命体征（PaO2、PaCO2、体温）、血流动力学（HB、MAP、HR）、炎症细胞因子（IL-6、TNF-α）、肺表面活性蛋白-A（SP-A）、肺部功能（FVC、FEV1、FEV1/FVC）及肺部并发症率。结果 ①保护性MV组T3、T4时段的PaCO2较常规MV组更高，T1、T2、T3、T4时段的PaO2也高于常规MV组（P<0.05）；②保护性MV组T1、T2时段MAP、Hb、HR较常规MV组更高，T1及T4时段SP-A、TNF-α、IL-6与各肺功能指标高于常规MV组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；③保护性MV组并发症发生率为5.71%，低于常规MV组的22.86%，两组对比差异有统计学意义（P<0.05）。结论与常规通气相比，保护性机械通气有利于降低血流动力学指标与PaCO2、PaO2下降幅度，促进术后肺功能改善，控制肺部并发症风险，值得临床推广。

[关键词] 保护性机械通气；全麻；骨科手术；肺功能

[中图分类号] R614.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）30-0108-04

[Abstract] Objective To explore the application of protective mechanical ventilation in orthopedic surgery under tracheal intubation general anesthesia and observe the changes of vital signs and pulmonary function. Methods 70 cases of patients with orthopedic surgery under tracheal intubation general anesthesia were selected for the study and divided into the conventional MV group and the protective MV group with 35 cases in each group according to the random number table method. The vital signs（PaO2， PaCO2， temperature）， hemodynamics（HB， MAP， HR）， inflammatory cytokines （IL-6， TNF-α）， pulmonary surfactant protein-A （SP-A）， pulmonary function （FVC， FEV1， FEV1/FVC） and the incidence rate of pulmonary complications were compared between the two groups. Results ①The levels of PaCO2 at T3 and T4 time periods in the protective MV group were higher than those in the conventional MV group， and the levels of PaO2 at T1， T2， T3 and T4 time periods were also higher than those in the conventional MV group（P<0.05）. ②The levels of MAP， Hb and HR at the T1 and T2 time periods in the protective MV group were higher than those in conventional MV group. The levels of SP-A， TNF-α， IL-6 and lung function indexes at T1 and T4 time periods were higher than those in the conventional MV group（P<0.05）. ③The complication rate was 5.71% in the protective MV group， which was lower than that of the conventional MV group with 22.86%， and there was significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion Compared with the conventional ventilation， protective mechanical ventilation is beneficial to reduce hemodynamic parameters and the declining degree of PaO2 and PaCO2， promote postoperative pulmonary function improvement and control the risk of pulmonary complications. Therefore protective mechanical ventilation is worthy of clinical promotion.

[Key Words] Protective mechanical ventilation； General anesthesia； Orthopedic surgery； Pulmonary functionendprint

近年来，我国骨科疾病患病率逐年增高，且老年患者所占比重较大[1]。目前，骨科疾病大多予以手术治疗，便于促进患肢功能恢复，但老年患者因年龄大、器官功能减退，对麻醉、手术耐受性欠佳[2-3]。气管插管全麻是骨科手术常用麻醉方式，麻醉效果良好，能为手术操作提供有利条件，然而，这种麻醉方式也可能诱发肺不张，对呼吸力学、气体交换等产生不良影响。因此，临床需辅以机械通气使患者肺功能改善，值得注意的是，若通气方式不合理，也可引起多种肺部并发症，如肺损伤、肺部感染等，更不利于改善病情。以往临床针对这类患者采用传统通气方式，即高潮气量通气，患者术后肺损伤风险大，导致临床使用受限[4-5]。保护性机械通气是对传统通气方法的改进，目前关于其在骨科手术全麻中的相关报道较少。鉴于此，本院选取70例骨科手术全麻患者纳入研究，观察患者生命体征、肺功能变化情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2014年1月～2015年6月间收治的70例气管插管全麻骨科患者为研究对象。纳入标准：经X线、CT、MRI等影像学证实；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；年龄60～85岁；有家属陪同，并与本院签署知情同意书。排除标准：患恶性肿瘤；合并哮喘、气胸、慢阻肺、肺炎等影响肺部功能的疾病；既往有肺部手术、精神病史；存在沟通障碍；血流动力学不稳定；有手术禁忌证；不愿纳入研究。将患者随机分成常规MV组（n=35）与保护性MV组（n=35），常规MV组中，男19例，女16例，年龄60～85岁，平均（74.92±7.51）岁，疾病类型：四肢骨折17例、骨质疏松12例、骨关节病6例。保护性MV组中男20例，女15例，年龄61～85岁，平均（75.56±7.27）岁，疾病类型：四肢骨折16例、骨质疏松11例、骨关节病8例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法由麻醉医师为患者实施气管插管全麻，麻醉前对患者无创血压、心电图等进行监测。开放上肢静脉，取10～15 mL/kg乳酸钠林格注射液（贵州科伦药业有限公司，国药准字H20083925，500 mL）注射，并监测动脉压。开放颈内静脉，取双腔中心静脉导管置入，为输液提供条件。麻醉诱导药物：咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037， 2 mL：10 mg）0.05mg/kg、芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508，2 mL：0.1 mg）4 μg/kg、依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H32022992，10 mL：20 mg）0.1 mg/kg、维库溴铵（扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20066941， 4 mg）0.12 mg/kg。确定插管满意后，取瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123422，1 mg）6～10 μg/（kg·h）、丙泊酚（西安力邦制药有限公司，批准文号：国药准字H20123318， 50 mL：1.0 g）4～12 mg/（kg·h）、七氟醚（0.5%～3%）予以复合麻醉。

1.2.2 机械通气方法常规MV组潮气量为9 mL/kg，初始呼吸频率为12次/min，术中维持PETCO2、35～45 mmHg，吸气：呼气=1：2，氧浓度控制为40%。保护性MV组潮气量为7 mL/kg，初始呼吸频率与常规组相同，术中维持PETCO2 35～45 mmHg，吸气：呼气=1∶2，并将呼气末正压调整成6 cmH2O，每间隔30 min，需实施1次手法肺复张。在手法肺复张前，需更换通气模式，调成压力控制模式，通气1 min确定肺通气处于平衡状态，并提升呼气末正压，每次提升幅度为5 cmH2O，最终复张压力控制为35/20 cmH2O，并在该压力下进行通气，对呼吸参数状态予以调整。

1.3 观察指标

①生命体征：观察麻醉诱导前（T0）、气管插管后5 min（T1）、机械通气1 h（T2）、气管导管拔除后1 h（T3）、术后3 d（T4）的体温、二氧化碳分压（PaCO2）、动脉血氧分压（PaO2）；②血流动力学：记录T0、T1、T2、T3、T4时段的血红蛋白（Hb）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化情况，利用心电监护仪（3200型厂家：IVY Biomedical Systems， Inc.）监测；③炎症因子：于T0、T1及T4时段分别取2 mL空腹静脉血，以每分15000转速离心（5 min），分离上层血清，经酶联免疫法（ELISA）测定白介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α），试剂盒源于杭州恒奥生物科技有限公司；④利用肺表面活性蛋白-A（SP-A）試剂盒（苏州江莱生物研究所）测定SP-A指标；⑤肺功能指标：经肺功能检测仪（FGC-A+型厂家：安徽电子科学研究所）测定用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气量（FEV1），并计算FEV1/FVC；⑥观察两组肺水肿、肺部感染、气胸、肺气肿发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行处理，计量资料用（x±s）表示，不同时点计量资料比较进行方差分析，组间计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生命体征指标比较

在T0、T1、T2时段，两组PaCO2对比无统计学意义（P>0.05），在T3、T4时段，保护性MV组PaCO2高于常规MV组（P<0.05），在T1、T2、T3、T4时段，保护性MV组PaO2高于常规MV组，两组对比有统计学意义（P<0.05）。两组各时段体温比较无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组血流动力学水平比较

两组T1、T2时段各血流动力学指标均下降，其中保护性MV组T0、T3、T4时段的Hb、MAP、HR较常规MV组无显著差异（P>0.05），T1、T2时段的Hb、MAP、HR高于常规MV组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。endprint

2.3 两组不同时段炎症因子、SP-A水平比较

两组T0时段IL-6、TNF-α、SP-A比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组T1及T4时段炎症因子水平均高于T0时段，其中保护性MV组低于常规MV组，组间比较有统计学意义（P<0.05），且保护性MV组T1及T4时段SP-A高于常规MV组（P<0.05）。见表3。

2.4 两组肺功能水平比较

两组T0时段的FVC、FEV1、FEV1/FVC肺功能水平比较无差异性（P>0.05），在T1及T4时段，两组肺功能水平有所下降，但保护性MV组下降幅度小于常规MV组（P<0.05）。见表4。

2.5 两组肺部并发症情况比较

保护性MV组有2例发生并发症，比例为5.71%，常规MV组有8例并发症病例，发生率为22.86%，保护性MV组低于常规MV组，组间比较差异显著（P<0.05）。见表5。

3 讨论

气管插管全麻在骨科手术中应用较多，以往在麻醉期间主要采用传统正压通气改善手术患者通气量，但是该通气方式对肺损害较严重，并发症风险较大，极易引起肺损伤，因此临床使用受限[6，7]。近年来，保护性机械通气在全身麻醉中被应用，它采用小潮气量通气，且辅以手法肺复张，能有效减轻对患者肺部伤害，控制肺部并发症率[8-9]。方波等[10]探讨保护性通气策略在老年髋关节手术全身麻醉期间的应用，结果显示，肺保护性通气策略能够有效提高老年髋关节手术患者肺顺应性，改善氧合和呼吸功能，同时能够减少并发症的发生。本次研究将保护性机械通气用于气管插管全麻骨科手术，研究结果显示，采取机械通气措施后，两组麻醉期间各时段PaCO2、PaO2及体温均有不同程度下降，其中保护性MV组下降仍高于常规MV组，表明保护性通气能减小患者术中生命体征指标降低幅度。TNF-α、IL-6是典型炎症细胞因子，其中TNF-α可作用于血管内皮细胞，损伤内皮细胞或导致血管功能紊乱，损害血管和促进血栓形成；IL-6是活化的T细胞和成纤维细胞产生的淋巴因子，其水平变化能反映组织损伤程度。当TNF-α、IL-6增高时，提示机体炎症反应加重，反之减轻[11-12]。研究[13-14]表明，IL-6与TNF-α均参与了肺炎发生过程。本院研究结果显示，在插管后与术后，保护性MV组IL-6与TNF-α均低于常规MV组，提示保护性通气能在一定程度上抑制机体炎症加重。除此之外，保护性MV组各项肺功能指标均高于常规MV组，表明这种通气方式能抑制肺功能下降。就两组并发症率而言，保护性MV组发生率（5.71%）较常规MV组（22.86%）更低，表明保护性机械通气可以减少患者不良反应发生，相较于常规通气能够减轻对肺部的伤害。出现以上结果差异与以下几点有关，一是保护性机械通气中延长通气吸气时间，改善了气体分布情况和通气/血流比，促进血气氧合[15-16]；二是保护性机械通气有效调节呼气末正压，提升了肺功能残气量，预防肺泡坍塌，使肺泡通气改善和炎症反应减轻，继而提升肺功能，降低相关并发症风险[17-19]；三是保护性机械通气对患者刺激较小，可以减少对肺部的伤害和减轻患者不适，使应激反应发生情况减少。白利群等[20]研究亦表明保护性通气可以促进患者术后肺功能的恢复和减少肺部感染发生。

综上所述，保护性机械通气可抑制PaCO2与PaO2下降幅度，促进患者术后肺功能提升，肺部并发症发生率低，值得临床推广。

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