前臂贵要静脉转位建立动静脉内瘘在透析患者中的应用探讨

颜建华+张以勤+陈燕真+玄先法+王玉新

[摘要] 目的 探讨非常规自体动静脉内瘘建立困难下经前臂贵要静脉转位术内瘘的建立意义。 方法 对本院2014年2月～2016年8月常规内瘘建立困难患者14例采用前臂贵要静脉转位建立非常规自体动静脉内瘘，与行高位瘘对比，可明显增加可利用血管长度，总结接受这一手术患者节约静脉资源情况的临床资料。 结果 14例接受该手术方式的患者手术均一次性成功，术后通畅良好，术后6～8周穿刺使用率为100%，透析血流量在180～250 mL/min。观察内瘘应用中均未发生窃血综合征、肿胀手综合征及肢体缺血等严重并发症，对患者的心功能未造成不良影响。 结论 大多数的常规内瘘建立困难患者利用前臂贵要静脉进行转位建立自体动静内瘘在技术上是可行的，有效利用了前臂的血管资源，是对上臂静脉宝贵资源的开发与利用，不失为良好的优先于高位内瘘和血管移植内瘘选择。

[关键词] 贵要静脉转位；动静脉内瘘；血管通路；血液透析

[中图分类号] R692.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）30-0074-04

[Abstract] Objective To investigate the significance of establishment of fistula via transposition of forearm basilic vein due to difficult establishment of non-conventional autologous arteriovenous fistula. Methods From February 2014 to August 2016， 14 patients with difficult establishment of conventional fistula were given transposition of forearm basilic vein for the establishment of non-conventional autologous arteriovenous fistula. Compared with the high fistula， the length of available blood vessels could be significantly increased. The clinical data of the patients who received the surgery and saved the intravenous resources were summarized. Results 14 patients who were given the surgical procedure were successful at the first time， and the vascular patency was favorable after the surgery. The application rate of puncture 6 to 8 weeks after surgery was 100%， and steal syndrome， the dialysis blood flow was 180-250 mL/min. During the application of fistula， stealing syndrome， swelling hand syndrome and limb ischemia and other serious complications were not detected， and patients' heart function was not adversely affected. Conclusion Transposition of forearm basilic vein for the establishment of autologous arteriovenous fistula in most of the patients with difficult establishment of conventional fistula is feasible technically， which effectively uses of the forearm vascular resources and is the development and utilization of the valuable resources of the forearm vein. It is a favorable selection better than high fistula and vascular graft fistula.

[Key words] Transposition of basilic vein； Arteriovenous fistula； Vascular access； Hemodialysis

血液透析（hemodialysis，HD）是多數终末期肾病（endstagerenal disease，ESRD）患者行肾脏替代治疗的主要方式之一，而良好的血管通路是维持性透析治疗的先决条件，在临床上最广泛采用的是自体动静内瘘中的前臂腕部桡动脉-头静脉吻合的内瘘，即为常规内瘘。近年来因透析质量不断提高，透析患者存活年限随之延长，常规内瘘因长期“服役”出现诸如狭窄、血栓等各种并发症终至内瘘失功，迫使这部分患者接受多次手术，使头静脉耗竭损耗；另临床上进入血液透析的高龄、外周血管病变、糖尿病患者日渐增多，这部分患者在接受透析治疗前前臂头静脉因长期临床抽血输液等操作遭到损耗；也有部分患者本身头静脉纤细。诸如此类情况日益增多，致使常规内瘘建立困难。针对上述情况利用前臂贵要静脉进行转位造瘘就成为一种可选择的术式。现回顾总结我院目前开展的14例前臂贵要静脉转位术的体会，探讨贵要静脉转位内瘘成形术对透析患者的临床意义。endprint

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择本院2014年2月～2016年8月行前臂贵要静脉转位术的14例患者，男9例，女5例；年龄36～74岁，平均54岁。糖尿病肾病者3例，慢性肾小球肾炎7例，狼疮性肾炎1例，乙型肝炎相关性肾病2例，多囊肾1例。透析时间为0～13年。每周透析2～3次，每次透析4 h。行贵要静脉转位原因主要为5例患者为首次手术，因前臂头静脉纤细、纤维化、闭锁等；9例患者之前为常规动静脉内瘘术，因原头静脉血栓形成等致使内瘘失功。所有接受贵要静脉转位手术患者术前彩超提示贵要静脉内径>1.6 mm。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 （1）血管评估：术前重点检查内瘘侧桡尺动脉血供（ALLEN试验），肘上束缚输液橡胶皮条，用指腹感受贵要静脉管径、弹性充盈度及走行情况，并用记号笔描绘其走行及主要的支属，行血管彩超以较为充分地间接了解该处血管的管径，有无血栓、狭窄纤维化、闭锁，同时检测肱桡尺动脉走行、流量，原先接受过内瘘手术的患者需了解其采取的术式等，评断手术可能的风险及手术所选择的预案。（2）全身状态的准备：相应控制血压、血糖，减轻机体水负荷；检测血常规、生化、出凝血功能等，并充分进行医患沟通，告知手术方案的选择及手术风险等。

1.2.2 手术方法 用1%利多卡因沿贵要静脉走行逐一局部浸润麻醉，后沿术前标识的贵要静脉支属处沿其主干走行作纵行切口，约2～3 cm“窗口”，切口数视患者贵要静脉支属情况及所要分离的静脉长度而定，但建议在近肱骨内上髁处作一切口（无论该处是否有支属分出）。钝性分离皮下组织，从近肱骨内上髁处向远心端逐一游离贵要静脉，并结扎所有贵要静脉属支，一般尽可能地向远心端游离，保证足够长度的取材。随后结扎分离出的贵要静脉远心端，离断之，向近心端切口处逐一抽离出静脉，而后在贵要静脉地近肱骨内上髁处用静脉夹阻断，用准备好的肝素盐水冲洗静脉管腔，让血管保持充盈，观察是否有管腔破损渗漏，并判断有无未结扎的静脉属支，如有未结扎的静脉属支，可用7-0丝线缝补或4-0丝线结扎。贵要静脉准备好后，再次评价其与桡动脉的毗邻关系，预判动脉皮肤切口及静脉皮下隧道的走行。在选取桡动脉处作约2～3 cm纵形切口，分离出约2～2.5 cm桡动脉（分离动脉的同时，先将游离出的贵要静脉用生理盐水纱布小心包盖，助手不时地保持该盐水纱布湿润）。接着在先前选取隧道走行处用1%利多卡因浸润麻醉，在隧道中点处作一约0.5 cm横形切口，用蚊氏钳小心地作皮下隧道，然后用4-0丝线将贵要静脉远心端与输尿管导管缚住，用该导管作牵引将贵要静脉铺设在皮下隧道内，铺设过程中勿使静脉打转扭曲、打折受压，让其自然地转位至靠近桡侧掌面，保证静脉在近肱骨内上髁处勿成大的夹角。静脉铺设完后小心地修剪贵要静脉远心端，使之与桡动脉相匹配，用7-0丝线将贵要静脉与桡动脉行连续双外翻做端侧吻合缝合。缝合后开放血流，观察内瘘血管充盈情况，感触震颤，良好的内瘘可在近肱骨内上髁处的贵要静脉见到规律的“颤动”。最后消毒术区并逐一缝合手术切口。

1.2.3 术后效果判定及监测 根据术毕及术后3 d内瘘的听、触诊，接受该术法的患者吻合口处均可听及杂音并触及震颤，预示转位手术初步成功。

2 结果

接受该术式的14例患者均成功，平均手术耗时约120 min（其中血管吻合费时约20 min），术后术侧肢体无明显肿胀，伤口无感染。内瘘震颤明显，杂音响亮。转位的贵要静脉在皮下隧道走行自然，与接受平素常选择的高位内瘘比较，在前臂血管可利用长度上，有明显的优势（表1）。术后6～8周转位静脉呈不同程度的扩张，启用时，透析护士内瘘穿刺顺利，透析中血流量在180～250 mL，均较良好达到治疗需要。启用后观察1年余，14例患者内瘘仍于正常使用中，通畅良好，观察中均未出现窃血综合征、肿胀手综合征、血管瘤样扩张、血栓感染等并发症。

3 讨论

近年来，终末期肾病（ESRD）患病率不断攀升，进入需行肾脏替代治疗阶段的患者不断增加，透析治疗是ESRD患者主要的肾脏替代治疗方式。良好的血管通路是透析治疗的前提。1966年通路先驱Cimino和Brescia首创头静脉与桡动脉吻合建立自体动静瘘，该通路有长期通畅率高、并发症少、便于操作护理的优势，在临床工作中最为广泛应用[1-3]。2006年美国DOQI指南亦建议自体动静脉瘘是首选的血管通路[4]。其中前臂腕部桡动脉-头静脉吻合瘘是最优先手术方式，即常规内瘘。但在工作中，碰到建立常规内瘘困难需选择别的术式情况逐渐增加，尤其近年来随着透析质量的提高，患者存活年限亦延长，常规内瘘长期服役出现如狭窄、血栓乃至闭塞等各种并发症终致内瘘失功[5]；这部分患者接受多次的內瘘再造，使头静脉耗竭；另临床上进入血液透析的高龄、外周血管病变、糖尿病患者日渐增多，亦有部分ESRD患者在接受透析治疗前因血管资源管理不善，前臂头静脉因长期临床抽血、输液等操作遭到破坏；也有部分患者本身头静脉纤细无法满足取材需求，此类情况致使常规内瘘建立困难。而针对此类情形的ESRD患者，开发利用前臂血管资源便成为一个良好的选择。

因透析患者手臂血管资源的不可再生性，需做好血管资源的统筹管理，选择的术式不仅要满足当前透析需求，也要兼故长远可能的再造。在解剖学上前臂静脉血管中贵要静脉因其位置特点，在临床上接受常规操作（譬如穿刺、抽血、输液）损伤机会较少，有较大的开发利用潜力。1976年Dagher FJ等[6]首先开展了贵要静脉移位血管成形术，其术法是在上臂将贵要静脉游离后，建立一个皮下隧道，与肱动脉进行吻合。此后临床上逐渐开展，国内亦有采用，但总体而言，较多在上臂转位，前臂相对较少[7]，且目前国内在介绍贵要静脉转位的经验报道不多。现回顾总结我院目前开展的14例前臂贵要静脉转位术的体会，同时参考同行经验，探讨前臂贵要静脉转位内瘘成形术对透析患者的临床意义。endprint