腹腔镜与开放手术治疗腹壁切口疝的临床效果比较

黄坤寨+张福星+黄小蓉

[摘要] 目的 观察及分析针对腹壁切口疝患者分别施行开放切口疝修补术（OVHR）和腹腔镜切口疝修补术（LVHR）治疗的临床价值，旨在比较两种手术方案的优劣。 方法 选择2014年1月～2017年7月间本科室接收的90例腹壁切口疝患者，对其临床资料进行回顾性分析，按照其施行的手术方案，将其中选择OVHR术式治疗的40例患者分为对照组，选择LVHR术式治疗的50例患者为试验组。手术过程中记录两组的手术操作时间与出血量，术毕后对两组的住院时间与并发症发生情况进行记录。 结果 两组的手术操作时间对比差异不显著（P>0.05）；与对照组比较，试验组患者的手术出血量更少，住院时间更短，术后疼痛发生率更低（P<0.05），而其他并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 腹壁切口疝患者确诊后施行LVHR术式具备微创、术后恢复快、疼痛轻等优点，值得医护人员借鉴。

[关键词] 腹壁切口疝；开放切口疝修补术；腹腔镜切口疝修补术；并发症；复发

[中图分类号] R656.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）33-0050-03

[Abstract] Objective To observe and analyze the clinical value of open incisional hernia repair（OVHR）and laparoscopic incisional hernia repair（LVHR）in patients with abdominal incisional hernia， so as to compare the upsides and downsides of the two surgical regimens. Methods From January 2014 to July 2017， 90 patients with abdominal incisional hernia who were received in our department were selected， and the clinical data were retrospectively analyzed. According to the differences of implementation of surgical regimens， 40 patients who selected OVHR were divided into control group， and 50 patients who selected LVHR were divided into the study group. During the operation， the operation time and the amount of bleeding were recorded in both groups， and the time of stay and the occurrence of complications were recorded after the operation in both groups. Results There was no significant difference in the operation time between the two groups（P>0.05）； compared with the control group， the amount of surgical bleeding in the study group was less， the time of hospital stay was significantly shorter， and the incidence rate of postoperative pain was lower（P<0.05）， while the difference of the incidence rate of other complications was not significantly different（P>0.05）. Conclusion LVHR operation has the advantages of minimal invasion， fast postoperative recovery and mild pain in the patients diagnosed with incisional hernia of abdominal wall， which is worthy of being learned from by medical staff.

[Key words] Abdominal incisional hernia；Open incisional hernia repair（OVHR）；Laparoscopic incisional hernia repair（LVHR）；Complications； Relapses

腹壁切口疝為行腹部手术治疗患者术毕后的一种常见并发症，其发生率居于多种腹外疝的第3位[1]，通常情况下该疾病无法自愈，需行手术方案处理，常用的手术方案包括单纯组织缝合修补术、开放切口疝修补术（open incisional hernia repair，OVHR）、腹腔镜切口疝修补术（laparoscopic incisional hernia repair，LVHR）等[2，3]。其中单纯组织缝合修补术虽然具有技术成熟、操作难度轻等优点，但大量的临床实践发现，针对较大的腹壁切口疝采用单纯组织缝合修补术处理后往往容易出现多种并发症，且复发率很高[4]，从而对患者的术后康复及日常生活质量造成了严重的影响。近年来，大量的临床医师针对腹壁切口疝患者施行切口疝补片修补方案开展治疗，且获得了较好的临床效果。现今常用的切口疝补片修补方案包括OVHR术、LVHR术等两种，故为了观察及比较以上两种术式的临床价值，选择2014年1月～2017年7月间本科室接收的分别施行OVHR术与LVHR术治疗腹壁切口疝患者90例，对其临床资料进行回顾性分析，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2017年7月间本科室接收的90例腹壁切口疝患者，纳入标准：（1）90例患者均满足中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会制定的《腹壁切口疝诊疗指南（2014年版）》[5]内的诊断标准；（2）切口瘢痕均较为稳定；（3）均满足相关手术指征；（4）均未出现感染；（5）均签字同意，且自愿参与本研究；（5）经本院医学伦理研究委员会批准通过。排除标准：（1）合并严重器官性疾病者；（2）合并其他手术禁忌证者；（3）切口瘢痕不稳、合并感染者；（4）合并精神疾病或障碍者。回顾性分析患者的临床资料，根据患者的手术方式选择，按照其施行的手术方案区别，将其中选择OVHR术式治疗的40例患者为对照组，其中男16例，女24例；年龄25～76岁，平均（55.17±12.64）岁；平均缺损面积（94.07±23.87）cm2；疝部位：中線疝25例，侧腹壁疝15例。选择LVHR术式治疗的50例患者为试验组，其中男21例，女29例；年龄26～79岁，平均（55.64±13.04）岁；平均缺损面积（94.97±23.27）cm2；疝部位：中线疝31例，侧腹壁疝19例。两组的以上一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组40例确诊后施行OVHR术治疗，可分成腹膜前置补片修补术与腹腔内网片修补术等2种术式，本组患者中行腹膜前置补片修补术者15例，行腹腔内网片修补术者25例。手术操作内容如下：（1）腹膜前置补片修补术：术前术者应对疝环和需分离组织范围进行准确的标记，围绕患者原有的手术作一梭形切口，切除其上的瘢痕和多余皮肤，经皮下组织开始到疝囊进行游离，明确疝囊后对疝囊附近粘连进行松懈，将疝囊暴露后，朝疝环四周游离腹横筋膜与腹直肌后鞘间隙，对腹直肌前鞘腹侧到疝环外5.0 cm位置进行游离。将疝囊切开后，将疝中的容物回纳，将多余疝囊切开，且对疝囊进行缝合。把补片于腹直肌后鞘和腹横筋膜间平铺，注意补片四周需超过疝环周围约5.0 cm，于疝环四周把补片固定在四周的腱膜及肌肉之下。针对创面行详细止血。表面常规给予引流管留置，切口旁边另作一开口引出。给予可吸收缝合线对皮下组织进行缝合，以皮肤缝合器对切口进行缝合，尽可能降低缝线反应和脂肪液化，以促进切口的愈合。（2）腹腔内网片修补术：取防腹腔粘连的复合材料进行修补，术前常规协助患者完善肠道准备，给予尿管、胃管留置。采用与腹膜前置补片修补术同法明确疝囊，将疝囊切开后，不需要完全游离疝环的各层次，将疝囊及其中容物的粘连进行分离后，解剖出适当范围的腹壁，需超出疝环边缘5.0 cm以上。取恰当补片，边缘距离级进模缺损缘需超过5.0 cm，把缺损和补片对准后，于拟穿刺点位置做相应的标记。通常根据补片和缺损范围取8～12个穿刺点，注意穿刺点间隔为3.0 cm。然后以可吸收缝线预选调于补片致伤，以补片经双股间断缝制。以钩针全层固定腹壁后，常规给予引流管留置，逐层缝合切口。

1.2.2 试验组 试验组50例确诊后行LVHR术治疗，手术操作内容如下：于腹壁之上标记疝环及补片边缘。选择仰卧体位，常规全麻。穿刺孔需尽可能远离患者的原腹部手术切口，一般取机体腋前线。给予Trocar放置，构建CO2气腹，控制气腹压力为12～14 mmHg。经腹腔镜监视下再次明确患者的腹壁缺损情况，最终明确补片大小与腹壁标记位置。用筋膜缝线尽量关闭缺损，然后根据超过疝环边缘5.0 cm距离对补片边缘进行再次标记。给予适当的补片以四点固定技术对缝线进行预留置。把补片折叠后放到腹腔中且于腹腔中平铺。以钩针把补片4角上预缝的缝线经腹壁勾出且在皮下缚结，再以疝钉合器在疝环与补片边缘进行两圈固定，间距约2.0 cm。最后对穿刺位置与腹腔中是否存在活动性出血进行检查后，解除气腹，逐层缝合，术毕。

1.3 观察指标

观察并记录手术过程中两组的手术操作时间与出血量及术后两组的住院时间与并发症发生情况。

1.4 统计学方法

本研究中的全部资料输入SPSS20.0统计软件中分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的手术操作时间、出血量及术后住院时间比较

两组患者的手术操作时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。与对照组比较，试验组患者的手术出血量更少，住院时间更短（P<0.05），见表1。

2.2 两组术后的各项并发症发生情况比较

与对照组比较，试验组的术后疼痛发生率显著更低（P<0.05），而其它并发症发生率比较差异不显著（P>0.05）。见表2。

3 讨论

腹壁切口疝通常是因患者既往腹部手术切口的肌层和（或）筋膜没有充分愈合，受到腹腔中的压力作用而导致的疝。相关报道表明，腹壁切口疝的发生率约占腹部手术患者总数的2.0%～20.0%左右[6]，而其发生率约为腹外疝患者总数的的1.5%左右[7]。诱发该并发症的相关因素较多，有文献报道显示，手术切口不良愈合导致腹腔中压力上升与腹部局部强度变弱是导致该腹壁切口疝的主要因素[8，9]。现今临床上针对患该疾病的患者主要采用手术修复方法进行处理，并对患者腹壁进行适当的加固，旨在恢复机体腹腔的生理性保护作用。传统临床上采用的单纯组织缝合修补方案虽然可获较好的疗效，但大量报道表明，当患者的疝缺损较大时若行该处理方案术后的复发率较高，甚至可高达40%[10]，导致患者需行2期手术治疗，明显增大了患者的身心及经济负担。

目前，临床上针对腹壁切口疝患者主要施行补片置入修补方案进行处理，其中又以OVHR术、LVHR术较为常用。OVHR术式为常用的腹部切口疝补片修补方案，虽然临床效果优秀，但实践表明，该修补方案存在一定的不足，如游离较广泛、手术出血较多、操作难度较高、术后补片不粘合率高等，且相关报道表明，与LVHR术式相比，OVHR术的具有较高的复发率[11，12]。endprint

近年来，随着腹腔镜技术的不断发展和完善，腹腔镜技术逐渐被应用于腹壁切口疝患者的临床治疗中，即为LVHR术式。LVHR术式的优势在于不需要通过腹壁间隙给予补片置入，故操作较OVHR术式更为简便，能够有效减轻患者手术时的局部不适，存在微创、术后疼痛轻、恢复快等优点。同时，研究表明，LVHR术式具有较广的适应证[13]，对小、中、大及巨大切口疝均具有较好的适用性，且其操作可防止对患者肠管造成的损伤[14]。腹腔镜手术能真正代表微创手术，腹壁戳孔代替了传统切口，减少了对腹壁肌肉、神经、血管的损伤，戳孔小，术后发生伤口感染、出血等并發症的概率明显降低；术后采用电凝止血，出血量极少，术后胃肠功能快速恢复，患者可早期进食，降低发生胃肠粘连的概率；患者早期即可下床进行功能锻炼，缩短了住院时间，减少了患者家庭经济负担，优势明显。本研究表明，与OVHR术式进行比较发现，LVHR术式的出血量更少，术后疼痛发生率更低，住院时间也更短（P<0.05），与任同良[15]报道基本一致。

综上所述，腹壁切口疝患者确诊后施行LVHR术式具备微创、术后恢复快、疼痛轻等优点，值得医护人员借鉴。

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（收稿日期：2017-09-28）endprint