从藿香正气散及五个加减正气散看湿邪辨治

马家驹 王玉光

藿香正气散是著名方剂，也是临床常用中成药。一般对本方的印象是治疗暑季外感，实际上本方并非仅仅应用于暑季外感，同样暑季外感是否能用藿香正气散，还要看是否符合方证相应的原则。

1 藿香正气散是外感风寒、寒湿内阻证

藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》，原文曰：“治伤寒头疼，憎寒壮热，上喘咳嗽，五劳七伤，八般风痰，五般膈气，心呕恶，气泻霍乱，脏腑虚鸣，山岚瘴疟，遍身虚肿；妇人产前、产后，血气刺痛，小儿疳伤，并宜治之。”

方有方证。方从法出，法随证立，因此方证相应，方才能有疗效。经方大师胡希恕先生认为“辨方证是辨证论治的尖端”，体现了临床辨方证的重要性。以方测证来看，方中藿香、紫苏、白芷，辛温发汗解表；陈皮、半夏苦温祛湿，白术、茯苓健脾祛湿，厚朴、大腹皮苦温行气祛湿，桔梗、甘草利咽。同时本方整体用药偏温，紧扣湿邪祛除，如藿香、紫苏、白芷芳香化湿，或陈皮、半夏苦温祛湿，或白术、茯苓健脾祛湿，或厚朴、大腹皮行气祛湿，可见其主治为表里合病，外感风寒，寒湿内蕴，气机郁阻。故外可治疗“伤寒头疼，憎寒壮热，上喘咳嗽……”的风寒表证，内可治疗“心呕恶，气泻霍乱，脏腑虚鸣”的寒湿郁阻。从伤寒六经体系来看，当属于太阳太阴合病，符合仲景“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则。因本方外散风寒，内化寒湿，恢复正气，使气机得正，故名为正气散。

临床运用藿香正气散，应抓住外感风寒、寒湿内阻的病机特点，并非局限于暑季外感(阴暑)。因其用药偏温，若有内热，或有风热，原方并不适宜，均需要加减。另外若表证不明显者，本方也可应用。因方后注曰：“如欲出汗，衣被盖，再煎并服。”可见有发汗解表功效，若无表证，则不需热服、盖被、连服等。而此时的藿香、紫苏叶、白芷，辛温芳香醒脾运脾，并不发汗解表，体现的是风药在湿证中的治疗作用，因风能胜湿。《医方考》对此有论述，如“外感者，疏其表，紫苏、白芷，疏表药也……若使表无风寒，二物亦能发越脾气”[1]。

藿香正气散原方主治外感风寒、寒湿内阻，但加减之后，在温病的治疗中亦多有运用，吴鞠通在《温病条辨》中对其详细论述，发挥而成五个加减正气散，构建了内伤湿邪的临床治法体系，值得细细体悟。

2 五个加减正气散异中有同，应整体来看

五个加减正气散出自《温病条辨·中焦篇》[2]，其条文简练，五个加减正气散各有方证特点，但异中有同，应整体来看，归纳总结如下。

五八：三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之。藿香梗二钱、浓朴二钱、杏仁二钱、茯苓皮二钱、广皮一钱、神曲一钱五分、麦芽一钱五分、绵茵陈二钱、大腹皮一钱。

五九：湿郁三焦，脘闷，便溏，身痛，舌白，脉象模糊，二加减正气散主之。藿香梗三钱、广皮二钱、浓朴二钱、茯苓皮三钱、木防己三钱、大豆黄卷二钱、川通草一钱五分、薏苡仁三钱。

六十：秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则酿热，三加减正气散主之。藿香连梗叶三钱、茯苓皮三钱、浓朴二钱、广皮一钱五分、杏仁三钱、滑石五钱。

六一：秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓，四加减正气散主之。藿香梗三钱、浓朴二钱、茯苓三钱、广皮一钱五分、草果一钱、楂肉炒五钱、神曲二钱。

表1 五个加减正气散

六二：秽湿着里，脘闷便泄，五加减正气散主之。藿香梗二钱、广皮一钱五分、茯苓块三钱、浓朴二钱、大腹皮一钱五分、谷芽一钱、苍术二钱。

五个加减正气散的共同药物有四，分别是藿香梗、广皮、茯苓、浓朴。四味皆是临床祛湿常用药物，藿香芳香行气化湿、陈皮、厚朴苦温行气祛湿、茯苓淡渗利湿等，药虽四味，却蕴含多种治法。并包含有二陈汤(陈皮、茯苓)、平胃散(厚朴、陈皮)方义。其中三加减正气散是藿香连梗叶，一、二、三加减正气散是茯苓皮。藿香梗与藿香叶相比，梗偏于行气化湿，叶偏于芳香解表，如同紫苏叶与紫苏梗的区别。茯苓皮，中医取类比象，以皮治皮，故茯苓皮多用于水湿泛溢肌肤，如五皮饮。吴鞠通自注曰：藿香但用梗，取其走中不走外也。茯苓但用皮，以诸皮皆凉，泻湿热独胜也。

3 五个加减正气散体现了调畅气机的重要性

祛湿当调畅气机。如一加减为三焦湿郁，而二加减为湿郁三焦。津液代谢失常停聚而为痰饮水湿，湿为阴邪，湿邪易阻气机，并以困遏脾胃为主要病机。一加减正气散为湿郁中焦更加明显，以脘连腹胀，大便不爽为主症。二加减正气散为湿郁三焦基础上有湿邪郁于经络，故有身痛。三加减、四加减、五加减病机都是秽湿着里，或气机不宣或邪阻气分。吴鞠通反复强调湿邪郁阻气机不利的病机，强调了湿邪治疗当首重调畅气机，因气化则湿亦化。五个加减正气散中，藿香梗、陈皮、厚朴、茯苓，调畅中焦气机，祛湿与行气互相配合，利于湿邪祛除。而各方中，一加减正气散有杏仁、腹皮宣气利湿，二加减正气散中有防己、通草、薏苡仁淡渗利湿分消走泄，三加减正气散中杏仁宣肺行气祛湿，四加减中草果辛温燥烈以行气燥湿，五加减正气散中大腹皮行气。

其中需要注意的是二加减正气散中有“身痛”一症，因湿郁三焦，从而有脘闷、便溏、舌白、脉象模糊，因湿邪郁阻气机不利，故而身痛，需分消走泄、淡渗祛湿，故加入防己、大豆黄卷、通草、薏苡仁、茯苓皮。对于本证，虽有类似表证的身痛，但并非表证，属于湿邪阻滞气机不通则痛，只需祛湿、气机通利，身痛自除。因邪不在表，故不可发汗。在三仁汤中吴鞠通强调不可汗，与此同意。

4 五个加减正气散体现了湿邪祛除注重运脾

湿邪的生成与脾虚不运有密切关系，如薛生白《湿热病篇》第一条，其自注曰：“脾主为胃行津液者也，脾伤而不健运，则湿饮停聚，故曰脾虚生内湿也。”[3]湿邪困脾，易伤脾胃为湿邪致病特点。因此祛湿当运脾，恢复脾胃健运。五个加减正气散为内湿，或偏寒湿，或湿邪日久化热，但治疗仍紧扣中焦脾胃。在诸多祛湿治法中，运脾是关键环节。或运脾以祛湿，或祛湿以运脾。五个加减正气散中，消导药物的应用为一个特色。神曲、麦芽、谷芽、山楂都有运用，一方面消食运脾，一方面消导化腐祛湿，体现了吴鞠通重视消导类药物在湿邪治疗中的作用。同时神曲、谷芽、麦芽具备升发脾胃之气，有助于脾胃健运功能的恢复，从而利于湿邪的祛除。

5 通过舌、脉、便来判别湿邪的轻重比例

临床治疗湿热疾患，当分消走泄，判别湿、热的比例不同，如二加减正气散的舌白、三加减的舌黄，四加减的舌白滑，分别看出湿热的比例不同。湿邪郁久可以化热，故三加减正气散中以舌白转变为舌黄为酿热的标志症状，治法由分消走泄转变为清利湿热，加杏仁、滑石，杏仁宣肺气以祛湿，滑石清热利小便。而脉象上，二加减的脉象模糊，四加减的脉右缓，更是看出前者为湿重，后者为脾被湿困。通过舌脉突出病机，故四加减只有舌脉症状。四加减正气散中以舌白滑、脉右缓为主症，体现了寒湿之象，湿为阴邪，困遏脾胃，损伤脾阳，故由淡渗行气祛湿，转变为苦温燥湿法。方中草果、厚朴为达原饮义，达原饮中，草果、厚朴、槟郎为主药，辛温燥湿，达于膜原促邪溃败，此时取草果、厚朴为辛温燥湿。

重视便质在湿邪辨证中的应用。一加减的大便不爽，二加减的便溏，五加减的便泄。通过便质的不同反映病机的不同。大便不爽为湿邪三焦郁阻，故祛湿行气即可。便溏为湿邪下迫大肠，故二加减加入通草、薏苡仁淡渗利湿。便溏为脾虚，故五加减用苍术健脾止泄。

6 湿邪治疗当以苦辛温药和之

五个加减正气散的治法均以苦辛为主。吴鞠通在条文中自注，分别为苦辛微寒法、苦辛淡法、苦辛寒法、苦辛温法、苦辛温法。其中苦辛，并非苦寒清热的苦，而是苦温辛温，也体现了吴鞠通注重通阳药物的应用。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》：“病痰饮者，当以温药和之。”故仲景治痰饮多以辛温之品。吴鞠通在《温病条辨》中曰：“湿为阴邪故也。”因为痰饮水湿多因寒而生，因脾虚不运而生，故为“温化”。五个加减正气散也充分体现了苦辛法的临床应用。

7 小结

正气散及五个加减正气散方证当动态看待。疾病有病位、病性、病势等。藿香正气散为表里合病，五个加减正气散为单纯里湿，为内生湿邪阻滞气机，各有方证特点。五个加减正气散，针对湿邪在里的不同情况，三焦湿郁，则一加减正气散；若身痛表象明显，则二加减正气散；若已化热，则三加减正气散；若寒湿困遏脾阳，苔白滑，则四加减正气散。若脾虚便泄，则五加减正气散。临床当中，从藿香正气散的表里合病、外寒内湿，进行加减化裁，可治疗湿邪在里诸证。应当将六个方剂整体来看，从而构建湿邪治疗体系。

[1] 明·吴崐.医方考[M].北京：人民卫生出版社，1990：131.

[2] 清·吴瑭.温病条辨[M].北京：人民卫生出版社，2005：94.

[3] 温病八大名著·湿热条辨[M].宋乃光，编校.北京：中国中医药出版社，1995：169.