鼻内镜下老年高血压性鼻出血治疗的临床护理分析*

周晓静 管丽 陈晓平 鲁丹 张燚

鼻出血是耳鼻咽喉科最常见的急症，约占门急诊的2%，尤其老年高血压患者在气候冷热交替时更易发生鼻腔血管破裂出血。临床上由于患者年龄大、出血多、患者和家属紧张会使血压更高更易加重出血。鼻出血的治疗方法有多种，明确出血部位，找到出血点，给予恰当处置是治疗鼻出血最有效的办法。鼻内镜下电凝止血术是最常见且有效的方法。

鼻内镜下电凝止血术是治疗鼻出血的微创手术，具有创伤小、痛苦少、恢复快，病人易接受等优势[1]，近年来逐渐被公认为治疗鼻出血的首选方法。老年高血压性鼻出血发病急，病情重，进展快，难以自止，处理不当易复发，加上患者紧张、情绪波动会加重出血，后果严重，多数患者需要手术治疗[2]。因此，做好老年高血压性鼻出血的护理对鼻内镜下电凝止血术的疗效具有重要意义。现将2016年1月～2017年12月我科收治的156例老年高血压患者进行回顾与分析。报告如下。

资料与方法

1 一般资料

选择2016年1月～2017年12月在我科就诊收治的156例老年高血压患者（≧60岁），年龄区间60～89岁。其中男95例，女61例，其中临界高血压43例，高血压I期62例，高血压II期38例，高血压III期13例。全部患者均在局麻下行鼻内镜下出血点电凝止血术，所有患者均住院观察一日，术后一月随访均无再出血及并发症发生。

2 纳入标准与排除标准

纳入标准：①老年高血压患者；②年龄≧60岁；③所有患者主要表现为鼻腔反复出血或一次性大量出血，出血量＞200ml，采用填塞法治疗无效，手术时均在急性出血期；④血常规及凝血时间等指标正常。

排除标准：①鼻腔鼻窦鼻咽部肿瘤疾病；②外伤性出血；③长期应用糖皮质激素、免疫类药物；④伴有肝肾疾病；⑤凝血功能异常；⑥合并其他治疗禁忌证。

3 手术方法

常规准备好鼻内镜手术系统、器械包、吸引器、双极电凝。常规消毒铺巾，给予1%地卡因+肾上腺素棉片在患者出血的鼻腔进行局部表面麻醉和收敛,充分麻醉后用吸引器将鼻腔分泌物和血凝块吸干净，用鼻内镜探视鼻腔，找到出血部位后用双极电凝在出血周围和出血点处电凝止血，局部填塞金霉素眼膏涂好的明胶海绵，保护创面，防止引起鼻腔粘连。术后一周复查，一月随诊。

结果

156例患者行鼻内镜电凝止血术，一周后复查发现患者血压控制尚可，鼻腔黏膜伪膜形成良好，6例患者血痂未完全脱落，清理后，未见明显活动性出血。术后随访1个月，仅3例鼻出血患者恢复期间出现患侧鼻腔少量血丝样分泌物，自行压迫后可自止，未予特殊处理，余患者均未见出血再发。

1 护理措施

1.1术前护理

1.1.1常规护理

患者入院后立即通知医生并给予常规护理。嘱咐取半卧位，床头抬高15度，迅速判断患者的病情同时对患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、氧饱和度、鼻腔出血量及全身状况进行评估，密切观察与监测[3]。对于出血量少的低危高血压患者积极给予心理干预，健康宣教。对于出血量多的中高危及极高危患者（＞140/90mmhg）应积极给予额部冷敷，根据患者血压情况给予个性化的降压药物治疗。叮嘱患者如有血液或分泌物流入口腔应及时吐出，以免造成胃部不适引起恶心、呕吐而加重出血和血压升高。

1.1.2完善术前检查、护理

患者入院后仔细询问病史，了解患者平素血压控制情况，有无用药，服用药物是否规律。有无糖尿病、冠心病等其他疾病。进行术前血常规、凝血功能检查，对于长期慢性出血的病人可以先进行血常规、凝血功能、肝肾功能等检查。对于急性大量出血的病人需要紧急鼻内镜下手术的患者做好术前准备，同时进行心电、血压监护，密切观察血生命体征变化及估计出血量。

1.1.3心理干预、护理

老年鼻出血患者一般出血凶猛、时间较长，且难以自行止住。患者精神紧张、恐惧、焦虑，往往加重出血。一些患者门急诊入院手术前都进行填塞治疗，填塞后患者痛苦，感觉较差，难以耐受，希望尽快手术但又担心术后再出血，应加强与患者沟通，了解患者内心顾虑，耐心解释，安抚病人情绪[4]，舒缓患者紧张状态。

1.2术中护理

评估患者全身状态并积极采取相应措施，给予患者手术全程心电监护，记录患者心率、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度，必要时开放静脉通路。手术过程中，不断安慰病人，缓解紧张情绪，解除患者的思想顾虑及恐惧感，避免因精神因素引起血压增高，使出血加剧。对术前进行药物降压的患者应密切注意血压及心率的变化，防止低血压的发生。嘱咐病人安静、勿动，以免鼻内镜手术过程中造成鼻腔黏膜不必要的损伤。鼻内镜下治疗鼻出血能够准确的确定出血部位，清除血凝块，同时可以检查鼻腔、鼻窦及鼻咽部的情况。找到出血点后直接用双极电凝烧灼血管断端，治疗效果好、创面小、痛苦少、恢复快、术后不需要加压填塞，患者无痛苦，颇受患者欢迎。同时在手术过程中可以及时给患者提供准确的信息，增强患者的治疗信心。

1.3术后护理

鼻内镜手术后，术后护理主要包括填塞护理、健康教育、饮食护理、出院指导。患者鼻腔烧灼创面敷以涂好金霉素眼膏的明胶海绵，嘱咐患者明胶海绵可以保护创面，防止鼻腔粘连。明胶海绵可以自行吸收，患者无需将其取出。告知患者出院后需要规律服药，控制血压，根据心内科医生的建议积极治疗高血压，预防并发症。保持良好心情，避免心情波幅太大[5]。健康合理饮食，建议低脂低盐饮食，富含维生素及纤维素清淡易消化的软食。保持大便通畅，避免用力排便而引起再次出血。戒烟戒酒，不剧烈运动，注意休息[6]。由于老年患者记忆力较差，我们制作了鼻出血出院指导手册，增强患者的依从性，提高手术疗效。

讨论

老年患者发生鼻出血的病因以高血压为主，传统的处理主要包括药物治疗、填塞疗法、血管结扎术、介入及栓塞治疗，其疗效均具有一定的局限性[7]，老年患者由于其心理承受力及身体耐受降低，鼻腔黏膜干燥、萎缩,容易恐惧及焦虑[8]等因素。往往难以接受和配合以上治疗方法。鼻内镜手术可以直接找到具体的出血点，具有不可替代的优势，患者接受意愿强，再出血情况极少。尤其对于鼻腔深部出血如下鼻道后穹窿、中鼻道顶端、嗅裂区，填塞止血往往难以达到满意的止血效果，并且可能加剧老年患者的负面情绪，而鼻内镜下电凝止血术效果突显。在围手术期，做好老年患者护理工作非常重要，术前对患者整体情况的评估，给予个体化护理措施，嘱患者手术时放松心情及注意事项，能使患者在术中更好的配合医生操作。术后给予相关的健康教育康复指导，嘱咐患者积极治疗高血压，从药物、饮食、心情等方面做起养成良好的生活习惯，控制血压，预防鼻出血的再发生。