I期内固定结合封闭负压引流 中药口服治疗开放性胫腓骨骨折的疗效观察

朱少兵 郑晓东 陈宏泽 许勇 邵营钢 陈建良

胫腓骨开放性骨折约占全身骨折的9.7%～13.7%［1］，此类骨折多由高能量损伤所致，软组织损伤严重，且多伴有其他合并伤，临床治疗较为复杂，病程长，处理不当可造成感染甚至截肢，对患者的肢体正常功能恢复造成严重影响。2011年1月至2015年12月，本院对40例开放性胫腓骨骨折患者，I期在彻底清创的同时行内固定，术后口服中药，通过门诊复查的方式进行随访，取得了满意效果，无感染病例的发生，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组40例，男27例，女13例；年龄19～69岁，平均35.7岁。致伤原因：车祸伤27例，高处跌落伤6例，压砸伤7例。伤后至手术时间2～6h。均为开放性损伤，按Gustilo分型，I型4例，Ⅱ型16例，ⅢA型20例。其中近端骨折6例，中段骨折15例，远端骨折19例。骨折按AO分型，其中A型6例，B型16例，C型18例。伴有胸部外伤25例，颅脑损伤5例，伴有其他部位闭合性骨折10例。

1.2 治疗方法 入院后遵循急诊抢救流程，首先处理危及生命的合并伤。经积极补液﹑抗休克处理，对骨折部位常规加压包扎夹板固定，控制出血，检查神经血管损伤情况，完善血液检查，必要时输血及备血。病情评估和处理及生命体征稳定后，进行急诊手术。采用硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉，术前给予抗生素预防抗感染治疗；用双氧水﹑生理盐水﹑碘伏反复冲洗创面，碘伏溶液浸泡5～10min，清除失活组织及异物，保护与骨膜相连的骨碎片和游离的大骨块。按常规方法复位骨折块，置入合适的内固定装置，X线透视评估复位的效果及内固定位置，由于小腿前内侧软组织菲薄，同时容易损伤，皮肤坏死后钢板容易外露，尽量将内固定置于软组织丰厚的外侧，损伤较轻的GustiloI﹑Ⅱ型骨折，清创后直接缝合。软组织损伤较重的GustiloⅢ A型骨折，尽量采用周边的筋膜﹑肌肉覆盖外露的骨面和肌腱，不论创口有无外露，清创后创面均用负压封闭引流VSD覆盖，7d后打开VSD，根据创面条件及肉芽组织生长情况，必要时多次行VSD引流。最后通过换药疤痕愈合﹑游离植皮或转移皮瓣修复软组织创面。

1.3 术后处理及疗效评定 术后抬高患肢，予以镇痛及常规抗感染﹑活血﹑消肿等治疗，配合口服中药活血化瘀﹑消肿止痛﹑清热解毒，术后第2天指导患者进行膝﹑踝关节不负重功能锻炼。定期复查X线片，根据骨痂生长情况考虑逐渐负重直行走。根据Johner-Wruhs评分标准［2］评定肢体功能：优：无骨不连﹑骨髓炎，无血管﹑神经损害，无内外翻畸形，膝踝关节活动度正常，无疼痛，正常步态；良：轻度血管﹑神经损害，内外翻畸形2°～5°，偶尔有疼痛，正常步态；可，中度血管﹑神经损害，内外翻畸形6°～10°，前后畸形10°～20°，旋转畸形10°～20°，短缩11～20mm，中度疼痛，轻度跛行步态；差：有骨不连，骨髓炎，重度血管﹑神经损害，内外翻畸形＞10°，前后畸形＞20°，旋转畸形＞20°，短缩＞20mm，重度疼痛，明显跛行步态。

2 结果

40例患者术后随访10～36个月，平均15个月。40 例骨折均愈合，愈合时间为4～12个月，平均6.8个月。14例Ⅱ期行游离植皮，1例行局部带蒂皮瓣转移，无感染病例发生。按照Johner-Wruhs评分标准评定膝﹑踝关节功能，优27例，良11例，差2例，优良率95%。

3 讨论

对于开放性骨折的处理，早期理念尽量避免使用内固定，待软组织条件好转后进一步行内固定，但这种处理方法时间长，患者所受痛苦多，精神压力大。随着清创技术的提高和VSD的使用，I期即行清创内固定成为可能，在彻底清创的同时行钢板内固定，重建骨骼的解剖结构，创造骨细胞生长的力学环境，对于可缝合的创口，通过点状减压，VSD覆盖，将创面内的瘀血及坏死组织和异物等吸出，可有效控制细菌感染，另外封闭加压使皮肤紧密贴附在深层软组织上，可减少皮肤坏死的发生。对于皮肤缺损的病例，尽量将筋膜覆盖在骨骼和钢板上，VSD覆盖后一方面可控制感染，另一方面可促进肉芽组织的生长，根据创面大小及肉芽组织生长情况做相应的处理，作者希望通过这种方法减少患者多次手术的痛苦，减轻患者的经济负担，通过临床观察，未增加感染概率，病程处理时间明显缩短，患者满意度高。

有效固定和清创是治疗开放性骨折的重要环节，良好的骨折固定能消除骨折端对软组织的再损伤，彻底清创可减少细菌及污染扩散，有利于软组织修复。骨折固定方式主要取决于骨折分型﹑局部软组织污染程度及患者全身状况。对于合并严重软组织及血管﹑神经损伤的Gustilo III B和C型损伤建议外固定支架固定，而骨折端有软组织覆盖的Gustilo I-III A型骨折，作者均主张早期钢板固定，按照损伤控制理论，将手术附加的创伤降至最小，尽量将软组织覆盖在钢板及骨质上，加上封闭式负压引流技术的优势以及彻底清创，可有效预防胫腓骨开放性骨折感染。VSD技术在治疗严重的软组织挫裂伤和创面缺损上具有较大优势，临床上报道广泛，效果显著［3-6］，具有以下优势：（1）I期封闭创面，使开放性伤口变为闭合性创口，隔绝外部细菌侵入创面。（2）全方位引流，创面渗出液﹑坏死物及细菌引流，消除肢体肿胀，破坏细菌生长的环境，显著降低感染率的发生。（3）创面坏死率低，持续负压吸引可有效去除乳酸及创面渗出，保证创面愈合所需的氧和营养成分，促进血流，同时使皮肤紧密贴附在深层组织上，促进新生血管的生长，改善局部循环，促进肉芽组织的生长。（4）肉芽组织生长快，明显缩小创面，部分需要皮瓣修复可改用植皮术，极大简化手术，降低了手术风险。（5）操作简便，术后容易护理，不需常规换药，减少患者痛苦及医院感染的发生。

由于筋骨损伤，邪毒入侵，血离经脉瘀积不散，气血凝滞，经络受阻，气血运行不畅，筋骨不能得到气血的濡养，影响筋骨连接，此期必须以活血化瘀为治疗重点，配合清热解毒之品，可有效抗感染及消除肢体肿胀，自拟抗感染方口服。开放性骨折中期，肿胀逐渐消退，疼痛明显好转，邪毒已清，瘀肿虽消但未尽，筋骨未续，故治宜接骨续筋为主，内服肢伤II号方。不但调整机体功能紊乱，而且增加局部血液循环，促进肢体新陈代谢，加速骨折愈合过程。骨折后期，瘀肿已消，但筋骨未坚，功能尚未完全恢复，故内服六味地黄丸加减补益肝肾﹑强壮筋骨。若气血耗损较甚，筋骨痿弱不用，可加服十全大补丸，益气补血，促进机体的早日恢复，有利于骨折的愈合，本组患者均配合服用中药活血化瘀﹑清热解毒﹑接骨续筋，术后未出现感染等并发症。

综上所述，I期清创内固定合封闭负压引流及中药口服治疗胫腓骨开放性骨折，能有效维持骨折端相对稳定，有效控制感染，减少手术次数，减轻患者负担，是一种安全﹑有效﹑实用的治疗方法。

［1］ 蒋继亮,王飞,周强．外固支定架在Gustilo Ⅲ型胫腓骨开放性骨折分期治疗中的应用．中华创伤骨科杂志,2013,15(4):367-368．

［2］ Johner R,Wruhs O．Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation．Clin Orthop Relat Res,1983,178:7-25．

［3］ 张耿明．外固定支架联合负压封闭引流术治疗GustiloⅢ型胫腓骨开放性骨折的临床疗效．临床和实验医学杂志,2016,15(3):256-259．

［4］ 柳申鹏,万广,梁秋冬,等．外固定架结合泡沫敷料覆盖负压引流修复软组织严重损伤的四肢开放性骨折．中国组织工程研究,2014,18(44):7157-7161．

［5］ 刘付强．封闭负压引流技术治疗胫腓骨开放性骨折的临床价值．中国医药指南,2015,13(10):179-180．

［6］ 王华,段阳,俞哲平,等．封闭负压引流技术在胫腓骨开放性骨折中的应用．浙江创伤外科,2012,17(4):518-519．