基层医院腹腔镜辅助胃癌D2根治术17例疗效评价

江淳 陈俊涛 余涛 姜武 王荣土

自1994年日本Kitano首次报道［1］第1例腹腔镜胃癌根治术以来，由于其相对于传统的胃癌手术具有明显的微创优势，在全世界逐步得到了开展。我国黄昌明等［2］报道了1380例施行腹腔镜下胃癌根治术治疗胃癌，均取得了良好的手术效果，其在技术上的安全性﹑可行性得到了证实，同时改善了患者生活质量。因腹腔镜手术切口及术中操作的特点，能进一步减少腹壁及腹腔内脏器的损伤，减轻术后切口疼痛和早期恢复胃肠道功能，而被广泛接受。目前在城市大医院腹腔镜技术广泛应用于胃癌手术中，手术例数不断增多，适应症不断扩大。自2013年9月至2016年8月，本院开始开展腹腔镜胃癌手术，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共17例行腹腔镜辅助胃癌D2根治术患者，其中男15例，女2例；年龄51～82岁，平均63岁。因临床体检发现胃癌2例﹑上腹痛入院13例﹑黑便入院2例，伴有慢性阻塞性肺病患者4例﹑伴高血压患者1例﹑伴心脏疾病1例﹑既往有其他肿瘤病史2例。

1.2 手术方法 全组患者均自愿选择行腹腔镜手术，并签署手术知情同意书。根据肿瘤部位选择行根治性远端胃大部切除术﹑全胃切除术。并根据肿瘤分期严格按照日本第13版《胃癌处理规约》规定进行胃周淋巴结的清扫［3］。（1）手术医生站位：主刀站在患者左侧，第一助手站在患者右侧，扶镜助手一般站在患者两腿之间，当操作脾门区主刀站在两腿间，扶镜助手站在右侧。（2）切口的选择：脐下缘10mm戳孔为观察孔，左腋前线肋缘下为10mm主操作孔，其余3个5mm孔分别位于右腋前线肋缘下和右锁骨中线平脐上，左锁骨中线平脐上，各穿刺套管间相距8～10cm。（3）手术操作：根治性远端胃大部切除术：探查腹腔和盆腔，对肿瘤进行定位，沿横结肠边缘用超声刀离断大网膜，将胃向头侧翻起，在胃网膜左动静脉根部裸化后上血管夹﹑切断，并清扫No.4sb组淋巴结。向上剥离横结肠系膜前叶，裸化胃网膜右动静脉并清扫No.6淋巴结。解剖肝总动脉，胃左﹑右血管，近端脾动脉，并清扫No.7﹑8a﹑9﹑11p组淋巴结，胃左﹑右血管根部裸化后上血管夹并切断。靠近肝下缘离断肝胃韧带，解剖肝十二指肠韧带，清扫No.1﹑3﹑5﹑12a组淋巴结。充分游离十二指肠至幽门下方3～5cm。上腹正中做长6～7cm切口，切口保护器保护切口，将胃提出至切口外完成消化道吻合，常规放置引流管后关腹。根治性全胃切除术：探查及清扫胃下部区域淋巴结，操作同上，最后裸化脾动脉，清扫No.10﹑11组淋巴结，离断胃短血管，向右清扫No.2组淋巴结。游离食管下段约8 cm，线型切割闭合器夹闭十二指肠球部并离断。剑突下正中取6～8cm切口，荷包钳夹闭食管并离断，取出全胃，吻合器行食管空肠Roux-en-y吻合，常规放置引流管后关腹。

2 结果

手术时间 170～480min，平均（197±44.9）min，出血量 80～500ml，平均（90±101.7）ml，清扫淋巴结16～39枚，平均（21±2.79）枚，术后首次下床活动时间23～116h，平均（28±8.0）h，肛门排气时间44～120h，平均（53±5.7）h，腹腔引流管留置时间4～13d，平均（5.2±2.5）d，术后住院时间 7～14d，平均（8.9±3.1）d，肿瘤部位位于胃大弯侧5例﹑胃小弯侧12例。全胃切除术5例（29.4%），远端胃切除术12例（70.6%），其中毕Ⅱ式吻合3例（17.6%），毕Ⅰ式吻合9例（52.9%），食管空肠吻合5例（29.4%），联合脏器切除3例（17.6%），术后发生皮下气肿1例（5.9%）﹑肺部感染4例（23.5%）﹑腹腔感染1例（5.9%），均保守治疗好转，无其他严重并发症发生，无围手术期死亡。术后病理提示：早期胃癌4例（23.5%），Ia期1例﹑Ib期3例，进展期胃癌13例（76.5%）Ⅱa期3例﹑Ⅱb期2例﹑IIIa期4例﹑IIIb期4例；低分化腺癌13例﹑中分化腺癌3例﹑印戒细胞癌1例。

3 讨论

微创外科是未来外科的重要发展方向，其中腹腔镜手术是微创外科的主要发展方向。自从1994年首次报道腹腔镜胃癌根治术以来，经过二十几年的发展，目前已是胃肠外科常规开展的项目，已经相当成熟，代表胃肠外科未来发展的方向。虽然腹腔镜胃癌根治术开展日益增多，但在基层医院开展仍较少。

腔镜一般采用30°的高清腔镜，30°的镜子能观察到各个角落。一般是2D的腔镜，3D腔镜也能完成手术。手术辅助切口一般选择在上腹正中，根据肿瘤部位以及大小，一般手术切口长度为6～8cm，对于有些情况显露困难时，为了保证手术的质量，可以适当延长。关于手术医生站位，大多数时间，主刀和一助分别站或坐于患者的左﹑右两边，扶镜助手站在两腿中间。

对于淋巴结清扫，目前能清扫胃癌D2根治术所要求的所有组别淋巴结。对于胰腺上缘区域淋巴结的清扫，作者采用的是首先显露脾动脉的方法，和常规一样，难度最大的是脾门淋巴结。对于第10组淋巴结清扫可以采用“黄氏三步法”［4］的方法解剖淋巴结，注意显露和保护脾血管。

本组病例中，手术方式基本涵盖了胃癌所有切除方式，病灶病理类型基本涵盖了所有病理改变，清扫的淋巴结数达到手术质量评估要求［5］：根据日本胃癌处理规约及美国癌症联合会（AJCC）胃癌TNM分期的要求规范术后病理学检查及报告，并以此评估手术质量。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐清扫≥15枚淋巴结。第8版AJCC胃癌TNM分期提出清扫＞ 30枚淋巴结则更好［6］。目前腹腔镜胃癌手术围术期并发症的发生率约为20%，外科相关并发症发生率约为 10%，病死率＜5%，本组数据进一步说明腹腔镜胃癌D2根治术在基层医院实施是安全﹑有效的。

从开腹至腔镜，手术创伤明显减少，更符合美观。切口较小，术前给患者健康宣教时，看手术切口图片，患者对手术的恐惧明显减轻﹑心理压力明显减小。

由于是增加了手术难度。尤其是处理脾门的血管，手术医生的培训可能需要更长的学习曲线。腔镜需要一定常规手术的经验，但并非绝对，作者是在腹腔镜胆囊切除术的基础上，积累一定数量的胃癌腹腔镜探查分期﹑腹腔镜辅助小肠切除﹑晚期胃癌胃肠吻合等手术后逐步尝试做腹腔镜辅助胃癌D2根治术，取得了良好的结果，证实了在基层医院开展该手术是安全可行的。该手术对扶镜助手要求也较高，需要紧跟主刀的思路，长时间手臂容易疲劳。但是减少了对患者的创伤，加快了康复进程。

［1］ Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al．Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy．Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148．

［2］ 黄昌明,林建贤,郑朝辉,等．腹腔镜辅助胃癌根治术1380例临床疗效分析．中华胃肠外科杂志,2012,15(12):1265-1268．

［3］ Sobin LH,Gospodarowicz MK,Wittekind C．International Union Against Cancer (UICC)TNM classification of malignanttumours．7th ed．New York:Wiley-Liss,2010．

［4］ 陈起跃,黄泽宁,黄昌明,等．“黄氏三步法”在进展期胃上部癌腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术中的应用．中华消化外科杂志,2015,14(3):187-191．

［5］ 所剑．日本《胃癌治疗指南》更新要点．中国实用外科杂志,2017,37(4):402-405．

［6］ National Comprehensive Cancer Network．NCCN Clinical Practice Guidelines in 0ncology(NCCN guidelines)Gastric Cancer Version 1． 2017．