保乳术治疗乳腺癌的新进展

王 宇*，李延胜，何明明，辛国荣，陈福军

（佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154007）

1 BCS与传统手术的比较

在国外进行了有多项实验，得出的结论可以证实保乳手术辅以放、化疗可以与传统的根治术相媲美，其中比较权威的包括美国国际乳腺癌及肠癌辅助治疗研究组（NSABPB）和意大利米兰癌症研究所（Milan NCI），其通过多项随机实验研究取得了相似的结论：保留乳房术式加乳房放疗、化疗与乳房单纯切除的无瘤生存期和生存率差异无统计学总义[2]。郭雪等人[3]对141例BCS和改良根治术进行回顾性分析，共中BCS组71例，其中5年无瘤生存率接近80%、总生存率达到90%：改良根治术组70例，其中5年无瘤生存率达到80%、总生存率接近93%，两组进行比较分析以后均无显著性差异。BCS与传统手术相比，BCS由于保留了乳房，具有非常明显的美容效果，随着人们对生活质量要求的提高，对形体美的希望，乳腺癌患者对于自身疾病的治疗已经不满足于肿瘤的完整切除，对于在切除肿瘤，保证术后的前提下，保留乳房，提高自信和自尊也成为其关注的热点。对于有保留乳房期望的患者，BCS的出现很好的满足了其需求[4]。

2 BCS的适应症

BCS是具有一定风险的，尤其是复发率较高，所以我们要严格的掌握BCS的适应症。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会在2015年的中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版）中提出：临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌，肿瘤大小属于T1和T2分期，尤其适合肿瘤最大直径不超过3 cm，且乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适当，术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。临床Ⅲ期患者（炎性乳腺癌除外）经术前化疗或术前内分泌治疗降期后达到保乳手术标准时也可以慎重考虑施行BCS[5]。这比欧美国家对于BCS的选择更为严格，可能与东西方女性对保留乳房的期望值大小以及东西方女性本身的乳腺腺体的差异有关。

2.1 原发肿瘤情况

在黄家驷外科学第七版中提出，施行BCS一般要求乳腺原发肿瘤单个性的直径不大于4 cm，但是大于4 cm也不是绝对的禁忌症，国外有文献报道[6]对直径4.0～5.0 cm乳腺癌也不乏行BCS者，国内也有学者提出更应看量肿瘤与乳房大小的比例，这样更利于术后乳房形态的维持。近年来由于新辅助化疗技术的应用，使得晚期乳腺癌在降期以后瘤体缩小可以得以实施BCS。新辅助化疗联合BCS治疗，有利于加强患者术前配合，降低手术难度，减少术后并发症，加快术后患者的康复，降低术后肿瘤的复发[7]。对于原发肿瘤，另一个要求是术前影像学检查结果提示需为单发病灶，若肿瘤呈多中心性病灶或者乳腺钼靶片显示多处微小钙化则不宜行BCS，为防止肿瘤侵犯乳头，要求肿块边缘必须距离乳晕2 cm以上，如距离小于2 cm，则可能侵犯主要的乳管，需将乳头、乳晕切除，那么行BCS将没有意义。过去曾一度认为浸润性癌不宜施行BCS，尤其存在广泛的导管内癌成份（ EIC），更是被列为BCS的禁忌症。但是近年的研究显示组织学类型与局部治疗方案的选择无关，对于EIC阳性者也可以考虑BCS，只是EIC阳性的乳腺癌更难得到阴性切缘，若多次扩切仍难以达到阴性切缘，则应放弃BCS而取乳房全切术。因此只要能保证切缘阴性，对于浸润性癌也可以施行BCS。

2.2 腋窝淋巴结状态

我国制定的适应症较为严格，规定腋窝淋巴结未触及才可行BCS，有学者总结了国外的荟萃分析，发现腋窝淋巴结状态并不影响乳房的保留性治疗。有研究指出腋窝淋巴结的状态与肿瘤浸润的距离和浸润阳性率均无明显相关性。但是也有学者[8]提出腋窝淋巴结转移虽不是BCS的绝对禁忌症，但为了减少复发，不降低生存率，BCS最好选择无明显淋巴结转移或者仅有1～2个腋淋巴结转移者。

2.3 其他

BCS要求患者没有放、化疗的相关禁忌症，如妊娠、曾有外胸部放疗史、严重的心肺疾患，贫血等疾病。患者自身必须支持且有强烈的愿望保留乳房，但不可诱导患者实施BCS，患者的家庭得有一定的经济基础支持术后放疗以及化疗的过程，保证整个医疗过程的连续性和有效性，只有完整的进行以BCS为中心的综合性治疗，才能有效的提高生存率、降低复发率。

3 BCS术中技术性问题

3.1 切口选择

在国际上BCS的手术方法主要有两种：一种是意大利米兰癌症研究所主张的象限切除法，另一种是美国国际乳腺癌及肠癌辅助治疗研究组倡导的肿瘤广泛切除法。我国施行BCS更倾向于乳房肿瘤广泛切除法，该术式取双切口分别做肿瘤切除和腋窝淋巴结清扫或单乳腺切口，不进行腋窝淋巴结清扫。其中乳腺切口设计，如肿瘤位于乳头上方者沿自然皮纹作以乳头为中心的弧形切口。肿瘤位于乳头下方者对于小肿瘤沿静态张力线切开为好，但若肿瘤较大，乳腺组织切除量较多时，皮肤切口以放射状切口为宜[9]。美国国家乳腺与肠道外科辅助治疗计划（NSABP）推荐行弧形切口，欧洲国家多采用放射状楔形或扇形切口[10]。如行腋窝淋巴结清扫，最常选用的手术切口是在腋窝下方边界部，做横弧形凹面向下切口。该切口隐蔽，张力小且与皮纹较一致，很好的达到了美容效果，且不影响上肢功能。

3.2 切缘

BCS术中如何在无瘤操作原则的前提下，最大限度地缩短肿瘤缘与切缘的距离，保证术后的美容效果，仍然是当下研究的热点问题。大部分术者根据手术经验，推荐以大于癌旁0.5 cm作为BCS的安全范围。中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017年版）提出：乳房原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围一定范围的乳腺组织，并根据肿瘤位置和乳腺厚度决定是否切除部分皮下组织及肿瘤深部的胸大肌筋膜，若术中或术后病理报告切缘阳性，则需扩大局部切除范围以达到切缘阴性[11]。在临床的实际操作过程中，有人总结出切缘的阴性受多因素影响，如原位癌较大，肿块较大，组织分级高，淋巴血管有浸润，广泛导管内癌，HER-2阳性等，都增加了切缘阳性的概率[12]。虽然没有明确规定BCS的手术切除次数，但对于第一次肿瘤切除后，病理回报切缘阳性者，行第二次或多次BCS，增大了损伤范围，则没有了BCS对于保留乳腺的意义，更增加了对患者的创伤和增加了术后复发的风险。

3.3 腋窝的处理

以往对于乳腺癌，无论选择何种术式，均应常规进行腋窝淋巴结清扫术（ALND），但是施行ALND，术中、术后可能出现的状况较多，如腋静脉损伤和臂丛神经损伤等，易出现术后上肢水肿，切口皮下积血积液，上肢运动、感觉障碍等。近年来，有学者提出，对于乳腺癌患者，如术前腋窝淋巴结活检阳性，不建议行BCS，如腋窝淋巴结活检阴性，可先行前哨淋巴结活检（SLNB），如SLNB阳性时，则提示腋窝淋巴结可能已有转移，应行ALND，但也有研究统计得出，对于临床腋窝阴性，1～2枚前哨淋巴结阳性，将接受化疗与放疗的患者，可考虑免去ALND；如SLNB阴性时，可不必行ALND。但是对于SLNB如何准确定位，并明确活检，提高检出率，降低假阴性等仍有很大争议。

4 BCS的化疗

化学治疗方式应包括术前化疗，和术后化疗。对于BCS进行新辅助化疗，还是讨论的热点。术前化疗可以使原发肿瘤及区域淋巴结转移灶缩小，杀灭血液中的肿瘤转移灶，在一定程度上降低了乳腺癌的分期，为乳腺癌行BCS治疗提供了机会。Melvin J等人[13]提出BCS通过新辅助化疗，结合术后的放化疗，有效的提高了患者的生存率，生活质量，降低了肿瘤的复发。

5 BCS的放疗措施

放射治疗是保证乳腺癌BCS疗效必不可少的治疗措施。2005年国际早期乳腺癌试验协作组通过分析得出：行BCS治疗后接受术后放疗，使其5年的局部复发风险自26%降至7%，15年乳腺癌死亡风险自36%降至30%。万明辉等人[14]提出用术中放疗代替术后的全乳放疗，术中放疗就是在肿瘤切除后术中仅对瘤床给与足量的单次照射，避免了全乳的照射，减轻了相关的并发症，如长期照射出现的乳腺萎缩，皮肤纤维化、色素沉着，使得BCS的美容效果降低等，术中放疗在近年来临床应用中亦取得了很好的效果，但仍不能完全取代术后规范的放疗。

6 小 结

综上所述，随着近十年来BCS在临床中的应用发现，BCS相比传统手术有诸多优点，如手术创伤小，痛苦小，保留乳房外形完整性的同时，兼顾了功能的恢复，极大地满足了病人对形体美的要求，恢复自信，提高了患者的生活质量。从而达到疾病治疗与心理康复的双赢效果，使病人能更好的回归社会。但是我国对BCS的深层次研究较少，适应症的掌握及切缘相关因素的分析等还有待进一步的完善研究。相信在不久的将来，BCS定将在我国大范围的普及，加上多学科的综合治疗必能给更多患有乳腺癌的女性带去福音。