6年经验——肉毒毒素应用于面部年轻化的“算法”

1 眉间（皱眉肌、降眉间肌、眼轮匝肌、前额）

眉间收缩有五种模式，其中三种如图1所示。最常见的是V形。每种模式都需要不同剂量和注射深度的BTX注射点分布，以达到持久的效果。第一步是评估眉间区域的宽度，即两块皱眉肌之间的距离。如果距离较宽，降眉间肌的BTX的剂量应保守，在一两个注射点使用2.5‐5U剂量；如果皱眉肌之间的距离正常或较小，剂量应为5‐10U。确定眉轮匝肌的上纤毛降肌和/或内侧面是否参与了眉部的活动，做出愤怒的表情。当患者皱眉时，确定眼眶内侧边缘至鼻侧壁是否有皱纹。如有，在降眉间肌注射两点，每点2.5 U，或在中心一处注射5U。确定眼轮匝肌是否也在起作用。患者闭上眼睛时，就会帮助皱眉肌抑制眉心，如果皱眉肌后出现小皱纹。则在眉上表面注射1‐2U。还要确定前额是否在皱眉肌收缩中起作用。当患者皱着眉头，皱眉肌之间出现皱纹时，在距两皱眉肌中心4mm处注入1‐2 U。

2 前 额

前额是最难治疗的区域之一，因为它是一块大肌肉，根据额肌腱膜的情况，有四种主要的收缩模式(图4)。此外，同一个人前额两侧的对称性也可能不同。最常见的肌肉运动是前额上肌肉完全收缩和腱膜升高(IV型)。肌肉外侧的治疗有挑战性，通常需要与前额填充才能取得良好效果。首先，在眉毛下垂的情况下，考虑患者是否需要提升额肌力量来维持眉毛的位置，从而提起上眼睑。如果病人睁开眼睛，前额放松，额肌收缩。在这种情况下，BTX的总剂量应减少到不超过6‐8 U。如果不是这样，使用总剂量为6‐15 U。确定患者是否有眉间下垂。如果有，在额中肌(额肌的活动部位，用于提升眉毛)使用非常低的剂量。不要将注入点与第一皱眉肌点叠加在同一垂直线上。每个注射点1U。确定患者是否有眉外侧下垂。如有，保守治疗肌肉外侧。如果患者出现侧缩模式，或者在提升眉外侧区域时出现皱纹，则不要在两侧注射超过2U的BTX。应考虑将BTX与额部填充相结合。如果没有眉外侧下垂，按照皱纹模式治疗，在两侧使用总剂量4‐6 U的BTX。

3 眼周区(眼轮匝肌)

这是一种大的环形肌肉，它与其他肌肉同工，产生面部表情。它在解剖学上与微笑时的颧肌、皱眉时的皱纹肌和眨眼时的鼻肌有关。有几种收缩形式。在评估眼轮匝肌时，有四个主要考虑因素以确保更和谐和自然的外观。如果患者闭上眼睛时眉毛外侧出现皱纹，考虑在一两个注射部位注射1‐2 U。如果在微笑时眉毛末端向下拉，第一个注射点应该更高一点，两边各使用7U而不是5U。如果患者微笑时颧骨出现皱纹，在颧骨弓上1‐2处注射0.5‐1 U。如果没有皱纹，每边注射2U。皱纹的出现表明面部有紧缩现象，所以在治疗这一部位时一定要保守，以免造成微笑不自然。判断下眼睑是否松弛。如果存在内眼角的皱纹,应该选择每侧一个注射点注射0.5-1U，如果没有眼睑松弛并且患者有横向皱纹，那么可以在原注射点上方添加一个注射点，注射1U。,如果病人希望扩大眼裂，让眼睛看起来更大，可以在前轮匝肌中央区域选择一个点注射0.5‐1 U。

3 下面部

下面部的的脂肪流失会导致肌肉过度活跃，造成静态皱纹。判断口腔周围是否有静态皱纹（类似条形码）。如果有可以在上唇或下唇边缘5mm的位置选择2‐4注射点，每个注射点1‐2 U。下巴上出现“脂肪团”时，患者的颏部收缩有三种可能的模式。宽的颏肌应在中心线两侧5mm处注射2‐3 U，再选择距第一个位置2‐3 mm处各注射1‐2 U。正常的颏宽应该在距中线左右两边各5mm处的两个点注射2‐3 U。如果颏肌收缩几乎延伸到下唇轮匝肌，在中线上位于第一个注射点上方5mm处注射1‐2 U。

4 讨 论

本文所述的治疗算法已经被笔者用于面部年轻化治疗近6年时间。它最初是基于从已发表的权威建议和指南。通过仔细记录治疗结果，注射点的数量和位置以及使用的BTX剂量，逐渐修改并创建当下的治疗系统。

每个治疗计划需要为患者量身定制，确保BTX良好的治疗效果，所以了解如何评估每块肌肉以及它们的因人而异是很重要的，这既影响注射剂量又影响注射深度。

当然，该算法是以国外人群为研究对象总结出的经验，是否全盘适合中国人仍需要商榷，我们也再此欢迎广大临床工作者不断总结经验，不断完善肉毒毒素的注射体系。