治疗肥胖及其代谢并发症的新方法—无饥饿禁食疗法

李 辉 秦 鉴

中山大学附属第七医院中医科 (广州 深圳，518107)

肥胖是一种体内脂肪堆积过多和(或)分布异常，并以体重增加为主要表现的多因素慢性代谢性疾病。肥胖本身不仅是一种直接影响肝脏、关节、呼吸道等组织、器官健康的慢性病，同时也是2型糖尿病、高血压病、高尿酸血症、多囊卵巢综合症等代谢性疾病的高风险因素，还与某些肿瘤的发生密切相关。

1.肥胖是多种慢性疾病的高危因素

1.1 肥胖与非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一种与肥胖相关的代谢并发症在肝脏的病理表现，据调查，肥胖者发生NAFLD的风险较一般人群高4.6倍。60%～90%的NAFLD人群与肥胖症相关，850万人群的调查研究显示，80%的NASH患者超重或肥胖[1]。其疾病谱包括单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化和肝细胞癌[1,2]。胰岛素抵抗(IR)对 NAFLD 的疾病进程至关重要，其在非酒精性脂肪肝性肝炎(NASH)中更普遍。二次打击学说或多次打击学说，可用来解释NASH的主要发病机制[3]。研究表明，70%～80%的肥胖患者均存在胰岛素抵抗(IR)现象，表现为代谢紊乱，常见有脂类代谢紊乱，脂肪合成过多，合并脂肪肝、T2DM、高血压等。随着肥胖和代谢综合征(MetS)的流行，NAFLD 已成为我国第一大慢性肝病和健康体检肝脏生物化学指标(转氨酶)异常的首要原因。

1.2 肥胖与2型糖尿病 有研究报道[3]，肥胖者患糖尿病的风险显著高于正常体重者，且风险会随体质量指数(BMI)的增高而增加。世界卫生组织(WHO)研究报道[5]：BMI≥24 的人群患糖尿病的风险较正常体重者高 2～3倍，而腰围≥85cm(男性)或≥80cm(女性)的人群患2型糖尿病的风险约为正常体重人群的 2.5 倍。其可能的机制与胰岛素抵抗有关。

1.3 肥胖与高血压病 研究证明肥胖是血压升高的独立危险因素[6]，过多的脂肪，对血管会形成一定的挤压和增加压力，造成心脏和血管的压力负荷，容易形成高压。BMI≥24 的人群患高血压病的风险为正常体重者的 3～4 倍，而腰围≥85cm(男性)或≥80cm(女性)的人群患高血压病的风险为正常者的 3.5 倍。JR Sowers 等研究报道[7]体重降低 4.5kg，可使收缩压下降 10mmHg(1.33kPa)，舒张压下降 5mmHg(0.67kPa)。

1.4 肥胖与心、脑血管疾病 研究发现[8]：与正常体重者相比，超重人群会出现心腔增大，左室质量指数增加、心脏舒张功能减低。BMI 增高可使冠心病猝死、急性心肌梗塞及其他冠心病死亡等心血管事件的发病率显著上升[9]，而当 BMI>25 时，心血管疾病的发生率与死亡率显著增高[10]，另有研究显示[11]：体重减轻10kg，心血管事件的发生率减少40%。

1.5 肥胖与血脂紊乱 我国2002年的调查数据显示[11]：BMI≥24 的人群甘油三酯异常检出率为正常人群的 2.5 倍，高密度脂蛋白(HDL-C)降低检出率为正常人群的 1.8 倍，而 BMI≥28 人群甘油三酯异常检出率为正常人群的 3 倍，HDL-C 降低检出率为正常人群的2.1倍。由此引发脑卒中、急性冠脉综合征等心脑血管疾病的风险因素也相应增加。

1.6 肥胖与其他疾病 肥胖还可以引起其他系统疾病，如睡眠呼吸暂停综合征、胆囊疾病、骨关节病、痛风、多囊卵巢综合症、心理疾病及某些肿瘤。2017年初JAMA杂志发布了一篇文章，证明肥胖和11种肿瘤有密切关系，肥胖可显著增加这些肿瘤的发病率[12]。

2.体重控制是肥胖及其相关代谢疾病的治疗核心

肥胖与多系统疾病的发病率增高有着密不可分的关系，控制体重可以缓解甚至逆转代谢性疾病。减轻体重是治疗肥胖及代谢疾病的第一要务。研究表明减轻体重能够逆转非酒精性脂肪性肝炎乃至非酒精性脂肪性肝硬化，体重减轻≥10%可以使90%的脂肪肝患者NASH缓解，纤维化改善45%[13]。不良生活习惯的改正、饮食摄入、吃-动平衡的管控成为减轻体重的首要干预措施。

2017年11月纽卡斯尔大学的罗伊·泰勒教授和格拉斯哥大学的迈克·莱恩教授共同完成的著名的DiRECT临床研究[14]最新结果显示，体重减轻15kg的患者中，2型糖尿病的缓解率达到86%，体重减轻10kg的患者中，2型糖尿病的缓解率达到46%。他们发现，体重显著下降会减轻肝脏和胰腺内脂肪沉积，改善胰岛B细胞功能。由此可见，控制体重就可以更好地管理2型糖尿病，甚至可以使2型糖尿病得到持续的缓解。

2016年美国临床内分泌协会(AACE)制定的肥胖症综合管理临床指南中[15]对肥胖症制定了分级减重目标：当BMI≥25时，针对性预防体重进一步增长或减重，当出现合并症，如糖尿病前期、女性不孕、骨性关节炎时则需减重10%或更多；若伴有2型糖尿病、血脂异常、高血压病、多囊卵巢综合征时，则需减重5%～15%；伴非酒精性脂肪性肝病时，需减重5%或更多，非酒精性脂肪性肝炎需减重10%～40%；男性性腺功能低下、压力性尿失禁，需减重5%～10%或更多；阻塞性睡眠呼吸暂停，需减重7%～11%或更多；哮喘/气道反应病，需减重7%～8%或更多。

3.目前现有的综合性体重控制方法

目前减重主要有四大治疗方法：①单纯生活方式干预；②药物减重；③手术治疗；④中医中药方式。但四种方案均存在一定的局限性。

3.1 生活方式干预为首要推荐方式 以饮食干预为主，运动干预为辅。低热量饮食、极低热量饮食、低脂饮食、低碳水化合物饮食、高蛋白饮食等均属于指南推荐的膳食减重方式[16]。但是，此类方法需坚持较长时间才能见效、而且由于操作复杂，一般人群难以长期坚持。

3.2 药物减重 目前临床应用较多的减肥药物主要有以下2类：中枢食欲抑制剂、脂酶抑制类药物。由于副作用问题，药物减肥并不是首选方案。

3.3 手术治疗 主要包括胃束带、袖状胃切除术、胃旁路术。虽然减重效果好、手术时间也越来越短，但由于术后反弹机率高，且体重骤减常需配合整形科修整松垮的肌肉腱膜等因素，限制了临床应用。

3.4 中医药治疗方法 主要方式有针灸、穴位埋线、推拿、中药药浴、拔罐刮痧、穴位敷贴等，相对于西药和手术治疗具有副作用少、价格低廉等优势，越来越受肥胖症患者。但这些方法，或具有一定的创伤性、或操作复杂、或需坚持较长时间才能见效，没有获得严谨的循证证据，且疗效不明确，目前暂时都没有成为肥胖患者控制体重的主要手段。

4.无饥饿禁食疗法

禁食疗法属于现代营养学极低热量饮食方案的一种，主要有间歇性禁食(包括隔日禁食或每周禁食两天(5+2))，定期禁食(每两周或更长时间持续3天或以上的禁食)，以及改良的低热量禁食等方法。众多研究显示，该疗法在抗衰老、延长寿命、调整免疫系统、调整肠道菌群、减轻体重等领域大有可为。

2008年，中山大学附属第一医院秦鉴教授从德国引进禁食疗法，整合中国传统“辟谷”术，并加以改良，创造性地联合中医中药元素和西医促进长链脂肪酸向线粒体内转运的药物，消除了禁食期间的饥饿感等副作用，保证患者精力旺盛，开创了中西医结合无饥饿禁食疗法的先河。相关论文发表在《Nutritional Journal》等国际、国内杂志。截止到2018年5月，此研究获得相关国家发明专利三项，发表论文49篇，SCI论文14篇，获得包括国家自然科学基金在内的政府科研项目资助11项，科研基金近300万元。在全国各地举办了多场禁食疗法培训班，多家医院引入该方法，效果显著。研究内容涉及到非酒精性脂肪性肝病、肥胖症、高血压、糖尿病、血脂异常、皮炎、鼻炎、抑郁状态等多种疾病和症状。多家媒体(广东电视台、羊城晚报、信息时报、南方都市报、广州日报、新快报、39健康网、家庭医生、中国时报)进行了广泛的报道。

无饥饿禁食疗法需要全程在医院进行，一般疗程在7到10天左右，体重可以下降3～7公斤(幅度与基础体重相关)。无饥饿禁食疗法分为缓冲期、禁食期和饮食恢复期。治疗过程包含以下六个内容：①有禁食资质医生的严密监护；②足量饮水；③适当运动；④健康教育；⑤中西药物；⑥传统中医特色治疗。相比国外的禁食疗法及中国传统辟谷，该疗法有如下几个特点：

4.1 疗法具有较好的科学性 相较于辟谷，禁食疗法有充分的科学依据。辟谷是神秘化、宗教化的禁食；禁食是科学化、世俗化的辟谷。国内外研究者共发表了数千篇禁食疗法与健康、长寿相关的基础及临床研究论文。而且无饥饿禁食疗法有标准化的操作流程，有很好的可重复性。

4.2 疗法实施过程体验感好 与西方的禁食疗法及中国传统辟谷相比，无饥饿禁食疗法基本解决了禁食过程中的饥饿感，因此体验感极好。这与以往的减肥体验完全不同。

根据多年的临床经验，经历过禁食疗法之后，患者的心态会出现微妙的改变。首先是患者对饥饿感将产生新的认识，会发现饥饿感没有禁食前那么明显了，是可以掌控的。然后是患者会发现自己对食物的欲望没有以前强烈了，会开始养成一种新的饮食习惯。最后患者会发现自己的精力变好了。这或许与体重下降后身体负荷减轻有关，也可能就是办成了一件原以为不可能成功的事情后产生的一种喜悦感，也有可能与禁食对人体炎症反应及内环境的调理有关。不管是哪种原因所致，这都是一种令人愉悦的体验，并且将印入脑海深处，成为减重者思想的“重塑”过程。

4.3 重视疗法过程中的健康教育 无饥饿禁食疗法不是单纯的不吃东西。疗法的组成要素中有一个重要的环节——健康教育。我们深知减肥之路的艰辛，必须要在七天的住院中帮患者树立起健康理念，从而更好的避免出院后体重反弹。如何快速帮患者树立起健康的生活理念呢？经过10多年的摸索，我们总结了以下两条经验。①重视师资队伍建设，肥胖是一个系统性疾病，从日常的饮食、运动，到护理，到药物治疗，必须有一个涵盖各个专业的专业人士组成的咨询顾问团队。为此，我们建立了一支由临床医生、专科护士、心理咨询师、营养师、运动康复师组成的师资团队，团队成员都要接受系统的肥胖相关专业知识的培训。②丰富的教育形式，不提倡填鸭式的说教，综合多种学习方法于一体，比如：集体学习、个人自学、小组讨论、一对一教育、出院考核。目的是让每个减重者能够从自己内心对不良行为习惯的改正和重塑。

4.4 关注认知-行为及心理干预 认知-行为及心理干预是通过调整超重和肥胖患者的生活环境及心理状态，帮助患者理解和认识肥胖及其危害，了解体重管理的重要性，从而做出行为改变。其中包括自我监控、控制进食、刺激控制、认知重建和放松技巧等。肥胖会使人产生病耻感，导致认知和沟通障碍、焦虑、抑郁等问题。这些问题会引发过度进食，并引发罪恶感而陷入恶性循环中。我们对禁食病人常规进行健康调查简表SF-36、症状自评量表(SCL-90)评分，对筛查出的高危患者进行心理干预。有研究表明46%的肥胖患者认为最糟糕的病耻感体验来源于家庭成员或亲密朋友，因此我们会与肥胖患者的家属或朋友进行医学和心理层面的沟通，对家属进行肥胖相关知识的科普，减少家属对患者的偏见，这有助于患者树立减重信心。

4.5 团队合作 团队作战，减重不孤单。团队的力量很强大，与有禁食经验的人结成朋友，禁友们互相支持，建立友谊。此外大家还可以组建微信朋友圈，互相分享禁食的独特体验，从而不感到孤单。除了集体学习之外，我们也制定了集体运动时间，早晨7点，队长带领禁食病人一起跟着医生练习太极拳，下午和傍晚时分，队长带领病人围着医院绕圈快走，这已成为我院一道独特的风景线。团队给病人提供强大的精神动力，支持他们在减重道路上越走越稳。

4.6 中医中药的应用 中医药特色技术的应用治疗肥胖症有明显的优势和广阔的发展前景。无饥饿禁食疗法的核心要素包涵中药及中医传统外治法(针刺、埋线、艾灸、穴位敷贴、推拿、火罐等)。在禁食期间，不论患者平时是何种体质，均会出现面色青白、疲倦乏力、畏寒、舌苔厚腻等症状，中医辨证属于“阳气不足、痰浊内泛”，这是一个禁食诱导的、阶段性证候，根据中医辨证论治的思想，我们选用《伤寒论》中的苓桂术甘汤为底方进行加减，创制了一张新方：加味苓桂术甘汤，该方用于改善禁食期间的饥饿、畏寒、乏力，效果明显，对2型糖尿病患者的血糖也有良性调节作用，而且口感好，十分受患者喜爱，口口相传后竟被患者易名为“减肥方”。中医传统外治法在肥胖减重治疗中也有明显作用，配合使用可以提高减重效果。这些方法包括：毫针、电针、腹针、耳针、埋线、艾灸、推拿、药熨等。鉴于禁食疗法过程中患者耐受性会下降，因此我们多选用一些刺激性小、作用温和的方法，比如腹针疗法配合温阳强壮的灸法、沐足、推拿等。常用穴位为中脘、下脘、水分、天枢、大横、关元、气海、滑肉门。中药汤剂再加上中医外治法可以提高减重效果，又可以更好地消除禁食过程中出现的各种不适感，例如：头晕头痛、怕冷、肌肉酸痛、肠鸣腹胀等，明显提高了患者的体验感。非酒精性脂肪性肝病与肥胖症具有共同点的发病机制，基础治疗都是以改变不良生活习惯、减轻体重为主，体现出异病同治的思想。无饥饿禁食疗法为肥胖及其相关并发症的临床治疗提供了一个新的突破口，它将现有治疗肥胖的各种方法整合在一起，能够让患者感受到立竿见影的疗效，而且患者体验感好，接受度高，未来必将在肥胖领域大有作为，也会为非酒精性脂肪性肝病的防治提供新的思路和方法。