破解我国医疗卫生行业综合监管难题

2018-01-12方鹏骞杜亚玲

中国党政干部论坛 2018年10期

文_方鹏骞杜亚玲

综合监管制度是深化医药卫生体制改革、促进基本公共卫生服务均等化的重要内容，是全体国民生命健康权益的重要保障。2018年7月国务院办公厅印发《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》（以下简称《指导意见》），对我国医疗卫生行业综合监管给出了纲领性的意见和今后一段时期内的工作方向，《指导意见》提出监管重点从公立医疗卫生机构转向医疗卫生全行业，从事前审批转向注重事中事后全流程监管，以综合协同监管代替单项监管，统筹运用行政、法律、经济和信息等多种手段，进一步提高医疗卫生行业综合监管能力和水平。

一、我国医疗卫生行业综合监管的现状

1.三个发展阶段，四级卫生监督网

我国对医疗卫生行业的监管，最早源于新中国成立初期到改革开放前计划经济时代下的行政监管阶段；改革开放后到1997年医改实施前后，基本是放松监管的状态；2000年1月原卫生部印发《关于卫生监督体制改革的意见》的通知，我国各地开始组建统一的卫生监督机构行使卫生监督职能。经过十几年的发展和不断改革，医疗卫生行业的监督系统逐步完善，目前，我国已基本形成四级卫生监督网，即中央、省、市、县四级，并逐渐覆盖农村地区。

2.医疗卫生行业的监管体系在组织机构、人员队伍建设、设备设施配备等方面已具备一定规模

截至2017年底，我国共有卫生监督所（中心）3133个。（数据来源：中华人民共和国2017年国民经济和社会发展统计公报）卫生监督机构配有工作人员8.2万人，其中卫生技术人员共6.8万人，万元以上设备总价值128290万元，办公用房面积335.46万平方米。（数据来源：2017年中国卫生和计划生育统计年鉴）

3.卫生监督综合执法要求高，工作难度大、任务重

各级卫生监督机构按照《食品安全法》等7部法律、《公共场所卫生管理条例》等30余部行政法规和《生活饮用水卫生监督管理办法》等100多个部门规章规定的监督执法和综合协调职责，依法承担着监督监管食源性疾病、食品安全监测、公共场所卫生、生活饮用水卫生、职业卫生、放射卫生、学校卫生、传染病防治、医疗机构和采供血机构及其执业人员的执业活动等。以2016年其中几项工作为例，卫生监督部门制定食品安全国家标准530项，同比2015年增长326项；监督医疗卫生案件37279件，结案37062件；传染病防治监督处罚26645件，结案26425件。（数据来源：2017年中国卫生和计划生育统计年鉴）

二、现阶段我国医疗卫生行业综合监管存在的问题

由于缺乏统筹的政策制度顶层设计，我国现阶段医疗卫生行业综合监管面临一系列亟待解决的困境，在监管主体、职能定位、监管模式、监管策略等各个层面的问题日益凸显。

1.监管主体不明、职责不清，分散监管与监管重复并存

随着改革的不断推进和深入，对于综合卫生监管体系的职能调整和机构设置的政策设计，目前的做法主要还是着眼于整合卫生计生系统内部现有的职能和工作范畴，但对于卫生计生监督综合执法机构的性质、综合监督的内涵、综合监督的职能范围、综合执法体系层级设定等关键问题并未予以明确。对医疗卫生机构监管的相关职能分散在多个部门，如编办管干部人事编制、工商管理管医疗市场、卫生健康委员会管医疗服务，人事部门管职称晋升、人事考核等，同时不同隶属关系的医疗机构，以上职能由直属单位、当地政府部门或附属大学分别履行，监管机构之间职责界限不清、缺乏有效协调，各监管部门从本位出发，重复检查与监管盲点并存。

2.现有的监督机制、工作模式、相关的法律法规不能适应新时代医疗卫生行业综合监督工作需要

在医疗卫生行业监督制度改革推进过程中，卫生监督机构已开展“双随机、一公开”执法工作机制，采用执法记录仪执法全过程记录、行政执法公示等措施。这些新举措的实施虽取得了一定成效，但卫生监督执法部门的机构性质、队伍发展、人员配备、保障政策等问题未得到有效解决。卫生监督工作往往采用运动式、专项式的“被动战术”开展监督执法，无法从健康风险管控的角度出发，主动有效履职。卫生计生监督工作始终处于被动应付的状态，政府、社会、民众对卫生计生监督工作的认知度不高。对于工作绩效的评价更多地聚焦于监督户次数、监督覆盖率、行政处罚数等工作数量指标上，而比如卫生状况改善、医疗质量提升、食品和饮用水质量安全等体现维护人类健康权的客观指标，应作为衡量卫生监督工作成效的评价指标。随着时代的发展，医疗卫生行业创新技术、新兴产业、医疗服务新模式不断涌现，互联网医疗等新主体快速发展，医疗卫生领域的复杂性不断提高，现有的部分卫生监督法律、法规和规范性文件存在滞后性，执法过程中操作性不强，新的法律法规未能及时更新或出台，导致这些新的领域成为卫生监督部门工作的盲区和难点。

3.卫生行政执法人员数量不足，专业化程度不高

全国的卫生监督机构均存在缺编、人员数量短缺、人员素质偏低与结构老龄化，卫生监督人员流失严重的问题。卫生监督机构配有工作人员8.2万人，我国常住人口138271万人（数据来源：2017年中国卫生和计划生育统计年鉴），全国每万人口配有卫生监督员0.59人，与“辖区每万名人口配备1—1.5名卫生监督员”的标准（卫监督发［2010］103号：卫生部关于切实落实监管职责进一步加强食品安全与卫生监督工作的意见）仍有明显差距。同时，卫生监督人员的工作能力与依法治国、依法行政的新形势新要求存在着较大差距，工作缺乏主动性，综合监督执法缺乏创造性和技巧性，执行力度不够。

三、医疗卫生行业综合监管的实现路径

要实现医疗卫生全行业的综合监管，需要解决好谁来管、怎么管、如何保障的问题。

1.形成政府主导监管、机构主体自治、行业专业自律、社会各界监督和公众共同参与五位一体的医疗卫生行业综合监管主体

国务院发布的《指导意见》明确了监管的主体和责任，提出要建立由政府主导，卫生健康行政部门牵头、有关部门参加的综合监管协调机制，列出工作清单，每项工作的牵头部门和参与部门单位清晰明确，同时各地方政府根据本地情况制定具体工作方案，着眼全局，统一部署。属地化管理从根本上解决了谁来监管的问题，所有医疗卫生机构无论姓公还是姓私，无论投资主体是谁，隶属关系是部委、大学还是当地政府，均由机构所在地政府实行统一监管。这些举措可以让一直以来存在的医疗卫生行业多头监管，监管部门职责划分不清、监管重复的问题得到有效解决。

政府部门主导的外部监管是综合监管的外力，医疗卫生机构为主体的内部自我管理和行业自律是医疗卫生事业更好更快发展的内力。需要充分发挥医疗卫生机构自治和行业自律，明确机构的主要负责人是第一责任人，按照现代医院管理制度建立医疗机构章程，按照规范和制度开展医疗卫生服务。行业组织由行业内具有权威和高水平专业技术知识的人员构成，充分利用和发挥行业组织的专业特长，开展医疗技术、医疗服务质量、患者安全、服务流程等专业层面的检查和监督。同时，建立机制，让人大代表、政协委员、社会各界参与监督，成为医疗卫生行业综合监督的有益补充，发挥人民群众作为医疗卫生事业的参与者的作用，建立投诉和举报渠道，发挥广大群众的监督力量。最终形成政府主导监管、机构主体自治、行业专业自律、社会各界监督和公众共同参与五位一体的医疗卫生行业综合监管主体。

2.实施医疗卫生全行业、全过程、全要素综合监管，发挥医疗卫生机构自我管理的主体作用

医疗卫生全行业包含：公立医院、社会办医疗机构、公共卫生机构（包括环境保护、职业卫生、食品安全、精神卫生、放射卫生、传染病防治、实验室生物安全、公共场所卫生、饮用水卫生、学校卫生等）、血液中心（站）、疾病预防控制中心、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（卫生室），医疗卫生与养老、旅游、互联网等领域融合产生的新产业模式。全过程指事前准入、事中评估、事后评价。全要素包含卫生机构、卫生人员、医疗技术、医用设备设施、药品、耗材、经营、管理、绩效、医疗服务价格、医疗卫生服务行业秩序等。

一是健全法律法规，引导医疗卫生机构和个人开展工作。二是明确机构的主要负责人是第一责任人，机构的综合监管结果与其工作考核、绩效工资、职务任免挂钩。三是将医疗卫生机构和机构工作人员的违法不良行为纳入全国信用信息共享平台，建立医疗卫生行业信用记录数据库，计入信用系统，监管结果与医疗卫生机构等级评审、重点专科评估、机构校验、财政拨款等挂钩，与医疗卫生人员的评先评优、职务晋升、职称聘任、绩效分配等挂钩，将综合监督的结果与机构和个人的切身利益相关联，促使依法依规开展工作变成医疗卫生机构和个人的主动自觉的行为，推动他们履行好自我监管的责任，夯实医疗卫生行业的基础质量。

3.加强监管人才队伍建设，提升卫生综合监管人才综合素质

《指导意见》指出，医疗卫生行业综合监管的人才队伍需在现有资源情况下，通过多部门参加的综合协调机制，在不增加机构、不增加人员的前提下进行资源整合，提升效率。这意味着在现有卫生监督人员数量不足、素质不高的情况下，实现全行业、全过程和全要素的监管必将在人才的利用和培养上面临更大挑战，解决的办法一是利用互联网技术和信息平台对监管对象进行智能监控，提高工作效率；二是制定统一的监管要点和标准，便于各地的执法人员按照同一规则开展监督工作，避免因地而异、因人而异，保证执法的一致性；三是建立卫生监督执法人员待遇、地位的保障措施，实行卫生监督执法人员职位分级管理制度，建立一支勇于创新，有活力、会工作的专业素质过硬的卫生监督执法队伍。

4.创新监管工作方式和方法，对监管者进行监察，保障医疗卫生行业综合监管落到实处

充分利用信息化手段是实现医疗卫生行业综合监管的有效途径之一，健全医疗卫生行业综合监管信息系统，与监管对象的信息系统互联互通，进行动态监管，实施在线监测，加强执法记录仪等信息执法设备的应用。各相关部门、各级别监管机构共享监管结果，提高监管效率，减少监管成本。

医疗卫生行业监管机构和相关部门是否切实履行了各自职责，是保证医疗卫生行业综合监管制度落地的重要环节，国务院此次出台的《指导意见》从责任主体、过程监督、监管机制、保障措施等方面对医疗卫生行业综合监督的落地给出了明确的部署，各部门职责分工一目了然，对各地和各部门的失职渎职行为将受到怎样的惩处作出明确说明。在医疗卫生行业建立综合监管督察机制，监督者被监察，督察结果与相关领导干部、工作人员考核评价任免息息相关，有利于卫生监督执法机构主要负责人和工作人员切实履行承担的医疗卫生行业综合监管职责。