顿 悟

王拥军

假期里看了一部2012年拍摄的科幻电影，叫《普罗米修斯》（图1）。故事的缘起是一家叫作韦兰德的公司给人类小组下达了一个任务，寻找造物主，并探索人类起源的秘密与真相。有意思的是，探索小组中还有一个人类创造的智能机器人David。一次，在谈到行动的目的时，人类科学家解释说人类希望可以见到造物主，知道为什么造物主会创造人类。David反问他，那人类为什么要创造我？科学家回答：因为我们可以。看上去不经意的对话，却给我留下了很深的印象。

科技的进步确实给了人类这样的自信与傲慢。在很多领域，科技似乎无所不能，就连2016年著名的美国总统大选，也是一个叫作MOGAI的人工智能系统一反主流媒体关于希拉里获胜的期待，准确预测了特朗普的获胜。

不过对于《普罗米修斯》的故事命题——是谁、为什么创造了人类，倒真是让科学家们倍感困惑。尽管进化论的体系已经深入人心，但是以当下的科技水平还没有完全解答其中的很多疑惑。其实早在2年前，已经有科学家提出宇宙或许就是一张全息图的理论，人类也只是三维全息投影中的虚拟人物，《楚门的世界》成为生活中的现实吗？

爱思考是人类这个族群的美德。一部由以色列青年作家尤瓦尔·赫拉利完成的畅销书《人类简史》（图2）中，认为人类思考能力的发展以及艺术的进步主要得益于农耕生活带来的衣食无忧，以及社会的阶级化。而这些形而上的思考也成为人类最宝贵的精神财富。

图1 电影《普罗米修斯》

图2 尤瓦尔·赫拉利和他的《人类简史》

最近在读《王阳明大传》（图3），是由一位日本的儒学大师冈田武彦倾尽25年心血完成的。王阳明是明代杰出的哲学家、文学家，还是百战百胜的军事家。他的心学理论被称为中国文化遗产最有价值的部分之一。王阳明曾经有着显赫的出身，他的状元父亲官至礼部侍郎，但是王阳明的一生却颇为坎坷，不仅因为仗义执言惹来牢狱之灾，还被小人追杀，甚至被朝廷贬至偏远的贵州龙场，但是王阳明泰然处之，还成就了最著名的“龙场悟道”。类似于禅宗讲究的顿悟，龙场悟道也是在一个漆黑的夜晚，王阳明突然参透了“格物致知”的真谛，即圣人之道蕴藏于每个人的心中，这就是“致良知”的思想核心。

儒家做学问的目标就是要穷尽天下万物之理，探寻天下万物的本源，王阳明的龙场顿悟从一个维度给出了一个解释。

顿悟，顾名思义就是顿然领悟，很多人觉得不可思议，感觉是毫无征兆地通晓了事理。现代心理学家们对此也在进行着深入的研究，有人提出这与潜意识有关，也有科学家指出顿悟是一个知觉的重新组织的过程，从模糊的、无组织状态到有意义、有结构、有组织的状态，这是顿悟产生的基础。

脑血管病临床实践中需要顿悟的领域很多，认识最为模糊的是那些往往被忽视的东西，无症状脑血管病（silent cerebrovascular disease）就是其中认识最为混乱的领域。

无症状脑血管病指没有临床症状，在影像学上发现的血管源性损害，随着神经影像的普及，尤其很多健康体检中增加了计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，发现很多没有任何临床表现的脑血管病。主要的无症状脑血管病包括新发小皮层下梗死（recent small subcortical infarcts）、血管源性腔隙（lacunes of presumed vascular origin）、血管源性白质高信号（white matter hyperintensities of presumed vascular origin）、血管周围间隙（perivascular spaces，PVS）和脑微出血（cerebral microbleeds）。

对于这类脑血管病临床研究不多，临床处理缺乏足够的证据，临床医生认识不一，临床实践中处理混乱。为了解决这一混乱局势，促进更多循证医学研究，美国心脏协会/美国卒中协会新近出版了这一领域的首个临床指南[1]，统一了目前的认识。

图3 《王阳明大传》

1 神经影像学诊断

1.为诊断无症状脑血管病，MRI比CT更为敏感；

2.满足MRI设备的最低要求；

3.应该按照国际血管改变神经影像标准报告小组（STandards for ReportIng Vascular changes on nEuroimaging，STRIVE）标准进行无症状脑血管病的放射学报告；

4.应该按照可靠的视觉评分系统（如Fazekas评分）来报告MRI上假定血管源性的白质高信号（white matter hyperintensities，WMHs）。

2 无症状脑血管病的检查

1.评价常见危险因素，评价脉搏除外心房颤动；

2.如果是在颈动脉分布区的无症状脑梗死，应该考虑颈动脉影像；

3.当无症状梗死为栓塞性类型时，应该考虑超声心动图检查；

4.当存在较大（＞1.0 cm）脑出血时，应该考虑无创电子计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）（图4）。

图4 常见无症状脑血管病（图片来源：作者）

3 无症状脑梗死患者预防卒中发生

1.仔细询问病史，以确定梗死是否真的无症状；

2.推荐按照缺血性卒中一级预防指南进行预防性治疗；

3.没有研究过这种情况下使用阿司匹林的效果；

4.临床医生应该知晓进一步卒中风险增加，应该在做出治疗决策时考虑这一信息，包括心房颤动抗凝、颈动脉狭窄再血管化治疗、高血压治疗、他汀治疗的启动。但是，临床医生也应该知晓在做出这些治疗决策时，无症状脑梗死的作用从未做过随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究。

4 血管源性WMHs患者预防卒中发生

1.推荐按照缺血性卒中一级预防指南进行预防性治疗；

2.当缺乏其他危险因素而单独有WMHs时，目前还不清楚是否需要使用阿司匹林；

3.临床医生应该知晓进一步卒中风险增加，应该在做出治疗决策时考虑这一信息，包括心房颤动抗凝、颈动脉狭窄再血管化治疗、高血压治疗、他汀治疗的启动。但是，临床医生也应该知晓在做出这些治疗决策时，WMHs负担的作用从未做过RCT研究。

5 无症状微出血的抗凝和其他治疗

1.当具有适应证（如心房颤动）时，给微出血患者抗凝治疗是合理的；

2.当需要抗凝治疗时，新型口服抗凝剂优于华法林；

3.可以考虑使用经皮左心耳封堵替代抗凝治疗；

4.当具有适应证时，给微出血患者抗血小板治疗是合理的；

5.在启动抗栓治疗之前，不必要进行MRI微出血筛查；

6.无症状微出血患者缺血性卒中和脑出血的风险都会增加；

7.推荐按照缺血性卒中一级预防指南进行预防性治疗；

8.按照脑出血预防指南的预防性治疗也是合理的。

6 无症状微出血患者急性缺血性卒中治疗的安全性

1.对于合并微出血的急性缺血性卒中患者，当具有适应证时，给予阿替普酶治疗是合理的；

2.对于合并微出血的急性缺血性卒中患者，给予血管内取栓治疗是合理的；

3.对于合并微出血的急性缺血性卒中患者，绕过静脉阿替普酶而直接血管内取栓治疗没有得到证实。

7 人群筛查

目前的证据不支持对于无症状普通人群使用MRI筛查无症状脑血管病。

尽管无症状脑血管病的指南已经出版，很多模糊的临床认识变得清晰。但是，更多的问题等待研究和探索。随着研究的深入，相关问题逐渐被阐明。总有一天，无症状脑血管病的有关问题将被一一阐明，我们也终将顿悟。

1 Smith EE，Saposnik G，Biessels GJ，et al.Prevention of stroke in patients with silent cerebrovascular disease：a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke，2017，48：e44-e71.