逆向半回收——改良的solumbra取栓技术

魏铭，李宏

1 前言

支架血栓切除已经广泛地应用于急性缺血性卒中的治疗。术中血栓的移位或血栓碎屑的产生可能导致栓塞并发症[1]，潜在破坏侧支循环产生不良后果[2]，这是取栓手术最常见的并发症之一。结合使用支架和辅助取栓技术，特别是远端颅内导管（distal intracranial catheter，DIC）的直接抽吸，经常被用来改善再通效率和降低血栓脱落并发症[3]。在取栓的过程中，由于血栓至DIC头端的行程较长，在移动支架时仍有可能产生血栓的移位或血管内皮损伤。事实上，使用DIC除了血栓抽吸的作用之外，还可能具有其他有益作用。例如，靠保持支架导丝的张力，支架在远端锚定并保持稳定，DIC可以容易地前进，DIC的这一特点可以在血栓切除之前被充分地利用。据此，笔者尝试了一种改良的Solumbra技术，在取回支架血栓复合体之前，推进DIC部分地回收支架，而不是完全依靠拉支架进行取栓，这称为逆向半回收技术。

2 技术描述

首先，Navien颅内支撑导管上行位置尽可能的上远，从而为放置支架提供良好的支撑力。Traxcess微导丝导引Rebar微导管通过闭塞处，微导管造影确认远端血管的通畅程度。在透视下靠回撤微导管从远端向近端跨越闭塞处放置Solitaire支架（Covidien，6 mm×30 mm）。Navien导管被回撤到较低位置以确保支架完全释放。一旦支架完全释放则完成造影以确认临时的再通效果，保持5 min使血栓进一步嵌合入支架。接着，代替直接将支架拉进支撑导管取栓，前推Navien导管超越大脑前动脉起始部直至接近闭塞处。换言之，取栓装置被Navien导管从近到远部分地回收（图1）。在部分的逆向回收支架之后，支架被完全地回收进Navien导管，同时通过Navien导管进行持续地手动抽吸。最后，支架和Navien导管被同时撤出体外。

图1 逆向半回收技术示意图

3 病例

患者，女性，65岁，因“发作右侧偏瘫失语1.5 h”入院。既往心房颤动、高血压、糖尿病病史。美国国立卫生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）19分。计算机断层扫描（computed tomography，CT）显示左侧尾状核豆状核和岛叶低密度影，Alberta卒中项目早期计算机断层扫描评分（Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score，ASPECTS）7分。在发病后2小时18分钟给予静脉重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）（0.9 mg/kg）治疗。取栓手术在清醒镇静的条件下完成，穿刺股动脉置8F血管鞘，诊断性脑血管造影评估了颅内血管闭塞和侧支循环情况。诊断明确后，建立一个3轴的导管通路。8F导引导管放置在颈内动脉远端，DIC前进至大脑中动脉，完成一次手动血栓抽吸，由于血栓负荷量较大，未实现再通。随后，置入支架取栓装置，使用逆向半回收技术（图2），实现了完全一次性再通。

图2 逆向半回收技术在病例中的应用

4 讨论

随着科学技术的进步，相比普通导引导管，新一代颅内支撑导管能够到达颅内更远的位置，为血管内治疗操作提供了更多可能和安全性[4]。近年来，多种中间导管如5MAX ACE （Penumbra，Alameda，California，USA）、DAC 057（Stryker，Fremont，California，USA）和Navien 058（Covidien，Irvine，California，USA）已被用于到达或接触颅内血栓近端，提高卒中血管内治疗效率。远端颅内导管不仅能为取栓装置提供稳定的平台，还可以用于直接的血栓抽吸[5]。Navien 058导管作为一种远端颅内导管或中间导管，远端外径5F内径0.058英寸，已经广泛地应用于急性缺血性卒中的治疗，可以进入大脑中动脉。然而，使用该装置回收支架还鲜有报道。

在支架血栓切除术中，远端颅内导管可以扮演多重角色。

首先，抽吸导管跨越主要分支至血栓近端可以防止血栓移位或脱落至重要分支，这一作用与以往在solumbra技术中的描述类似。不同于以往的是我们使用大尺寸支架（6 mm×30 mm）用于血栓切除。Navien导管需要回撤至颈内动脉以保证支架完全的释放。在拉动血栓之前，Navien导管再次向病灶推进，事实上形成支架被Navien导管逆向半回收。

第二，逆向的部分回收支架对于血栓在支架内的固定是有帮助的。几个实验研究已经表明了支架和血栓的相互作用[6-7]。在成功置入支架取栓装置之后，血栓将被压向血管壁，数分钟后将嵌入支架。血栓被支架抓取，然后靠拉动支架系统移除。在取栓的过程中血栓的碎裂或移位可导致远端的栓塞[8]。逆向半回收技术可以缩短取栓的行程可能因此降低了血栓脱落或移位的风险。此外，半回收支架可使支架变成近似锥形，减小支架的孔隙，增加支架和血栓的接触，从而提高血栓抓取效率。

第三，在机械取栓的操作过程中，取栓装置可能对血管内皮产生损害[9]。这种血管壁的损害可用增强的3T血管壁磁共振成像（vessel wallmagnetic resonance imaging，VW-MRI）检测到，特别是在使用大尺寸支架时[10]。这种取栓过程中支架对血管壁造成的损害与动脉的穿通和夹层相关，这些事件可以引起迟发性并发症，导致不良临床预后[11]。部分的回收支架使支架锥形化降低了支架的径向支撑力，有益于减小支架和血管壁之间的摩擦力，从而减轻内皮损伤。

在应用支架取栓这一过程中使用Navien导管逆向半回收支架，实现了快速和完全的血流再通。除了到达远端和直接抽吸之外，推拉Navien导管用于完全地释放和部分地回收支架，提供多重功能益处的可能性，包括跨越重要分支，增加血栓抓取的有效性，缩短取栓行程和减轻内皮损伤。这些功能作用对于患者取得良好临床预后是很重要的。

原文：Wei M，Wei Z，Li X，et al. Retrograde semi-retrieval technique for combined stentriever plus aspiration thrombectomy in acute ischemic stroke[J]. Interv Neuroradiol，2017，23(3)：285-288.

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2 Jung S，Gilgen M，SlotboomJ，et al. Factors that determine penumbral tissue loss in acute ischaemic stroke[J]. Brain，2013，136(Pt 12)：3554-3560.

3 Massari F，Henninger N，Lozano JD，et. al. ARTS(Aspiration-Retriever Technique for Stroke)：Initial clinical experience[J]. Interv Neuroradiol，2016，22(3)：325-332.

4 Hui FK，Schuette AJ，Spiotta AM，et al. Flexible tip guides and intermediate catheters：two center experience and a proposed taxonomy[J]. J Neurointerv Surg，2014，6(8)：618-623.

5 Hu YC，Stiefel MF. Force and aspiration analysis of the ADAPT technique in acute ischemic stroke treatment[J]. J Neurointerv Surg，2016，8(3)：244-246.

6 Mordasini P，Frabetti N，Gralla J，et al. In vivo evaluation of the first dedicated combined fl owrestoration and mechanical thrombectomy device in a swine model of acute vessel occlusion[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2011，32(2)：294-300.

7 Mordasini P，Brekenfeld C，Byrne JV，et al.Experimental evaluation of immediate recanalization effect and recanalization ef ficacy of a new thrombus retriever for acute stroke treatment in vivo[J]. AJNR Am J Neuroradiol，2013，34(1)：153-158.

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9 Park S，Hwang SM，Song JS，et al. Evaluation of the Solitaire system in a canine arterial thromboembolic occlusion model：is it safe for the endothelium?[J].Interv Neuroradiol，2013，19(4)：417-424.

10 Abraham P，Cheung VJ，Lee R，et al. 302 Vessel wall enhancement on magnetic resonance imaging after stent-retriever thrombectomy[J]. Neurosurgery，2016，63(Suppl 1)：186.

11 Behme D，Gondecki L，Fiethen S et al. Complications of mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke—a retrospective single-center study of 176 consecutive cases[J]. Neuroradiology，2014，56(6)：467-476.