多技术联合治疗急性颈内动脉闭塞一例

常万生，尹继君，林峰，潘伟，张海奇，鲍景蕾

1 病例介绍

患者男性，57岁，因“四肢酸软不适13 h、突发左侧肢体无力2 h”于2016年1月7日11∶10入院。患者入院前13 h前无明显诱因出现四肢酸软不适，因未感其他不适故未就诊。入院前2 h活动过程中突然出现左侧肢体无力，不能独立行走，伴有精神差、言语不清，无头痛、头晕、呕吐，无意识丧失、肢体抽搐。

既往史：有高血压病史3年，血压最高180/110 mmHg，未正规治疗及监测血压，吸烟史30年，约20支/日，无饮酒史。无高血压、糖尿病及心脑血管疾病家族史。

入院查体：血压160/89 mmHg（右上肢），155/85 mmHg（左上肢），双肺呼吸音清晰，未闻及啰音，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平软，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。神经系统查体：神志清，精神差，烦躁不安，言语欠清晰流利，左侧中枢性面舌瘫，左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。痛觉、共济检查不能配合，左侧病理征阳性。颈部无抵抗，Brudzinski、Kernig征阴性。

图1 患者入院时CT检查情况

辅助检查及评分：随机血糖4.8 mmol/L。急查血常规、凝血功能、肾功、电解质正常。心电图显示正常。

颅脑计算机断层扫描（c o m p u t e d tomography，CT）（2016-01-07）：无出血及新发梗死灶（图1）。

美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分8分。Alberta卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）8分。

入院诊断：

缺血性卒中

右侧颈内动脉系统

大动脉粥样硬化性

动脉至动脉栓塞

高血压3级（极高危分层）

诊疗过程：该患者按有神经功能缺损症状即左侧肢体无力开始计算，发病时间为2 h，在静脉溶栓时间窗内。于午时12∶05（发病2小时55分钟，入院55 min）给予重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓，总量70 mg，7 mg在1 min内静脉推注，余63 mg用输液泵在60 min内泵入。

考虑患者右侧前循环大动脉闭塞的可能，静脉溶栓的同时与家属沟通，建议急诊脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA），如有必要即行血管内治疗。家属同意并签字。由于正在静脉应用溶栓药物，故单纯脑血管造影时未给予肝素化，穿刺成功时间为13∶00（发病3小时50分钟，入院后110 min）。DSA证实右侧颈内动脉床突上段闭塞，血流分级应用脑梗死溶栓分级（thrombolysis in cerebral ischemia scale，TICI）为0级；左侧颈总动脉造影见前交通动脉开放，向右侧大脑前动脉代偿供血，左侧椎动脉造影见后交通动脉未开放向前循环代偿供血（图2）。考虑右侧颈内动脉为责任血管。经家属同意，行血管内治疗再通术。此时给予患者全身肝素化（静脉用肝素30 mg），8F导引导管在0.035 inch泥鳅导丝引导下置入右侧颈内动脉C1段末端，撤出泥鳅导丝，应用PILOT 150微导丝、Rebar-27微导管配合，将微导管穿过闭塞段头端放置在右侧大脑中动脉M1段，微导管造影证实远端血管通畅（图3）。沿微导管送入6.0 mm×20 mm Solitaire AB支架，定位准确后打开支架，造影见血管再通，右侧颈内动脉末端为重度狭窄（图3），观察5 min后给予拉栓1次，支架内未见血栓，复查造影见颈内动脉再次闭塞，TICI分级1级（图3）。再次上微导管并置于闭塞处，给予微导管内推入盐酸替罗非班氯化钠注射液10 ml。复查造影见血管闭塞处再通，但颈内动脉末端仍为重度狭窄，TICI分级2a级（图3），遂决定给予急性血管成形术（支架置入）。

图2 介入术前DSA

图3 取栓及血管成形术过程

血管成形术实施前开始给予替罗非班注射液6 ml/h持续静脉泵入。沿微导管将微导丝交换至狭窄段以远，撤出微导管，沿微导丝将2.5 mm×8.0 mm APOLLO球扩支架放置在狭窄处，定位准确后以8 atm压力释放，复查造影见血管通畅，无明显残余狭窄，大脑中动脉及以远分支显影良好，TICI分级3级（图3），此时距发病5小时10分钟。完善CT检查未见出血。手术过程顺利，患者生命体征平稳，退出微导丝、支架，再次复查造影见血管通畅显影良好。

术后持续替罗非班泵入12 h，立即鼻饲阿司匹林、氯吡格雷各300 mg，并于次日改为阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d。术后次日查体：神志清楚，左侧中枢性面舌瘫，言语流利，左侧上下肢肌力4～5级，肌张力正常。双侧感觉检查对称存在。NIHSS评分2分。术后24 h复查多模式磁共振成像：弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）：右侧半球皮层梗死灶；磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）：右侧颈内动脉血管通畅（局部支架伪影）（图4）。患者住院11 d出院，出院时NIHSS评分1分，改良Rankin量表（modified Rankin Score，mRS）评分1分。

随访情况：出院随访1年，无缺血性卒中事件再发，NIHSS评分0分，mRS评分0分。

2 讨论

图4 术后24 h多模式磁共振检查

自2014年9月开始，一系列血管内治疗相关的研究相继公布了较为一致的研究结果：在特殊筛选的急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益[1-5]。基于此，国内外对于AIS的相关治疗指南相继更新，对于超早期患者静脉溶栓及机械取栓治疗的一致建议为：①若患者符合接受rt-PA治疗的适应证，应接受rt-PA治疗，即使考虑进行机械取栓治疗。②若患者符合以下所有标准，则应接受机械取栓治疗：a:卒中发生前mRS评分为0～1分；b:患者症状发作4.5 h内接受静脉rt-PA治疗；c:病因为颈内动脉或近端大脑中动脉闭塞；d:患者年龄≥18岁；e:NIHSS评分≥6分；f:ASPECTS评分≥6分；g:患者症状发作6 h内。

评价血流灌注的方法为TICI，从血管闭塞无血流灌注到血管开通远端血管完全灌注逐级分为0～3级，其中2级又分为2a、2b级。对于机械取栓后，再通血管存在显著狭窄的病例，在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015》[6]建议：如TICI分级＜2b级，建议行血管内成形术[球囊扩张和（或）支架置入术]（Ⅱb类推荐，C级证据）。

该例患者从有神经功能缺损症状计算，时间窗是2 h，患者入院55 min时给予了rt-PA静脉溶栓治疗，同时对患者行NIHSS评分为8分，ASPECTS评分≥6分，符合机械取栓指征，在入院110 min时股动脉穿刺成功，由于患者不能配合，采用气管插管全身麻醉，指南指出最佳股动脉穿刺成功时间为入院后60～90 min，本病例穿刺成功时间为110 min，时间延误主要在取得家属知情同意时间和麻醉时间。机械取栓后由于责任血管存在严重狭窄，TICI分级＜2b级，随后又行血管成形术，最终血管成功再通，TICI分级3级，开通时间为距发病5小时10分钟。

总结本病例，对于颅内大血管闭塞行机械开通有如下几点体会：①卒中治疗中心应具备多种早期血管开通的技术，包括静脉溶栓、机械取栓、急诊血管成形术；②优化的流程，时间就是大脑，建立医院绿色通道有效缩短了发病到静脉溶栓、发病到血管内治疗的时间，优化的流程涉及院前和院内患者的转运、院内信息系统、医师和患者家属对静脉溶栓及血管内治疗的认知程度等；③术者的决策。首先是麻醉方式的选择，直接全身麻醉可让患者完全配合，有助于手术顺利进行，比局部麻醉更能缩短治疗时间；其次，责任血管重度狭窄时，及时采取了支架置入，避免了血流灌注不足及血管再闭塞；另外，术前肝素化，术中动静脉联合应用替罗非班及术后立即负荷量双抗（阿司匹林、氯吡格雷），虽然指南一致指出rt-PA静脉溶栓后24 h不建议使用抗凝、抗血小板药物，但机械取栓后，血管内膜会受到一定的损伤，尤其是支架置入后有急性血栓形成导致血管再闭塞的可能，因此权衡出血和血管再闭塞的风险，及时应用抗凝和抗血小板聚集药物是必要的。

1 Berkhemer OA，Fransen PS，Beumer D，et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372(1)：11-20.

2 Goyal M，Demchuk AM，Menon BK，et al.Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372(11)：1019-1030.

3 Campbell BC，Mit chell PJ，Kleinig TJ，et al.Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection[J]. N Engl J Med，2015，372(11)：1009-1018.

4 Saver JL，Goyal M，Bonafe A，et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke[J]. N Engl J Med，2015，372(24)：2285-2295.

5 Jovin TG，Chamorro A，Cobo E，et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2015，372(24)：2296-2306.

6 中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组. 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2015[J]. 中国卒中杂志，2015，10(7)：590-606.